• Главная
• В избранное
• Наш E-MAIL
• Добавить материал
• Нашёл ошибку
• Вниз

Желчно-каменную болезнь наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы относят к болезням образа жизни. Это заболевание во многом связано с изменениями, которые привнесли в нашу жизнь новые технологии и необходимость жить в современном городе. Поэтому-то это заболевание так распространено. По некоторым данным камни в желчном пузыре обнаруживаются на вскрытии у каждого десятого человека. Конечно, у них могло ничего и не болеть, но вы вдумайтесь в цифру: каждый десятый носит камни, и он, соответственно, потенциальный больной. Просто страшно становится. Но не будем о грустном. Начнем с самого интересного – с разновидностей камней. Хотя в случае желчно-каменной болезни вид камня не играет такой большой роли в выборе тактики лечения, все-таки знать о том, какие они бывают, необходимо (так как некоторые методы лечения прописаны непосредственно под определенный вид камня). Камни могут состоять из одного вещества (это однородные камни), а могут быть и из нескольких веществ сразу, причем в зависимости от расположения этих веществ в камне выделяют камни смешенные и камни комбинированные. Однородные камни встречаются реже и преимущественно на начальных этапах существования желчно-каменной болезни. При появлении первых признаков заболевания, признаков воспаления можно ожидать «загрязнения» первоначально чистого камня (который, кстати, может состоять из холестерина, билирубина или кальция) любыми из этих трех компонентов. Чистые холестериновые камни – это чаще всего «продукт ожирения». Эти камни считаются благоприятными, потому что довольно легко (по сравнению с остальными) поддаются терапии. Они мелкие, не более 1,5 см, с гладкой поверхностью и потому могут легко покидать организм. Описанные случаи удачного изгнания камней с помощью народных методов – это в основном «заслуга» холестериновых камней. Билирубиновые камни тоже мелкие, их обычно очень много, располагаются они в желчном пузыре. Эти камни очень темного цвета, почти что черные. И крайне редко встречаются чистые известковые камни. Однородные камни – это не совсем желчно-каменная болезнь в обычном понимании этого слова. Их появление в гораздо большей степени обусловлено наличием сопутствующих заболеваний, одним из признаков которого они и являются. Их появление обусловлено увеличением содержания в желчи какого-то одного вещества, которое и образует камни. Например, известковые камни – это признак патологии паращитовидных желез и нарушения обмена кальция. Чистые пигментные (билирубиновые) камни появляются чаще всего при гемолитических анемиях. Чистые холестериновые – это одна из граней гиперхолестеринемии (патологического состояния, при котором повышено содержание холестерина в крови). Гораздо более тесно связаны с настоящей желчно-каменной болезнью смешанные камни. Они образуются при сочетанном действии всех (!) факторов, обусловливающих развитие желчно-каменной болезни, и встречаются чаще всего (практически в 90 % случаев). Эти камни могут иметь различный размер, вплоть до гигантского (иногда они заполняют собой весь желчный пузырь, представляя собой его слепок). На разрезе они имеют слоистое строение (слоями являются холестерин, билирубин и известка). Комбинированные камни – это в принципе осложнение гиперхолестеринемии желчно-каменной болезнью, потому что они образуются, когда первоначально холестериновый камень вызывает воспаление и на него начинают откладываться другие компоненты желчи. Он так и выглядит на разрезе – как конфета: холестериновая «начинка» окружена снаружи плотным веществом.

Как все-таки возникают смешанные камни? Это сложный процесс, который, как на трех китах, зиждется на трех главных причинах: воспалении в желчных путях, нарушении оттока желчи и нарушении ее биохимии (состава и образования). Все эти три причины очень часто встречаются у людей определенного склада. Очень хорошо описал их, как это ни странно, один британский король. Когда его спросили, какими свойствами должна обладать женщина, он ответил, что она должна быть пухленькой блондинкой лет за сорок. Конечно, ему и в голову не могло прийти, что практически все его избранницы должны иметь желчно-каменную болезнь. И действительно, эта подборка свойств оказалась настолько верной, что английские врачи дополнили ее еще двумя буквами (указали пол («female» – «женский») и плодовитость («fertile»)) и назвали правилом пяти «F». Действительно, большинство заболевших – это женщины, вступающие в климактерический период, имеющие избыточную массу тела и много рожавшие. Да-да, беременность предрасполагает к развитию желчно-каменной болезни, потому что на целых 9 месяцев очень сильно затрудняет отток желчи. Количество страдающих женщин настолькобольшое, что можно считать эту болезнь привилегией женского пола (как шутят хирурги, «язвы язвой не болеют, потому что все они каменные бабы»). Можно сказать, что желчно-каменная болезнь создана, чтобы уровнять мужчин и женщин в счете болезней. Дело в том, что и атеросклероз, от которого в основном умирают мужчины, и желчно-каменная болезнь, которой маются женщины, – это проявления избытка холестерина в организме. Только вот женские кровеносные сосуды от отложения холестерина защищают женские половые гормоны (эстрогены), и это вещество откладывается преимущественно в виде камней в желчном пузыре, где эстрогены бессильны. А вот у мужчин «забиваются» холестерином сосуды, что несравнимо хуже. Из других факторов, которые оказывают влияние на развитие желчно-каменной болезни, следует отметить наследственность. Наличие у человека родственников первой степени родства, имеющих это заболевание, очень сильно повышает риск заболеть и ему тоже. Сейчас даже появилась концепция, по которой желчно-каменная болезнь (как впрочем и мочекаменная) рассматривается как наследственная болезнь со сложным типом наследования. Более других рискуют получить камни в желчном пузыре работники, которые большое количество времени сидят, мало двигаются, нерегулярно и жирно питаются. Ведь все это приводит к серьезнейшему нарушению регуляции деятельности желчевыводящих путей и затруднению оттока желчи. Очень часто желчно-каменная болезнь сочетается с сахарным диабетом, преимущественно II типа. Люди, неоднократно перенесшие кишечные инфекции. Но все-таки главными в развитии желчно-каменной болезни являются те факторы, которые приводят к внутренней нестабильности желчи, т. е. нарушению ее нормального химического состава. Это список пяти «F». Все эти причины приводят к нарушению соотношения основных желчных компонентов желчи и увеличению так называемого холестеринового соотношения. Не пугайтесь непонятных слов, я сейчас все объясню. Дело в том, что желчь представляет собой по сути смесь моющего средства с жиром. За функции моющего средства отвечают желчные кислоты и лецитин, а жиром является холестерин. Чтобы жир был в растворенном состоянии, необходимо иметь достаточное количество моющего средства. Если же его недостаточно, то жир начинаетобъединять ся в комочки и капельки, которые при нарушении оттока желчи непрерывно растут. Если к тому же имеются инфекция (а она появляется при снижении содержания бактерицидных желчных кислот) или просто воспаление, то на комочки холестерина начинают откладываться остальные компоненты желчи: кальциевые соли и пигменты. А вот если камень уже появился, ему практически больше никакой помощи не надо – он все сделает сам и полностью обеспечит себе условия для полноценного роста и развития.

В Древнем Риме существовала каста жрецов, которые гадали на внутренностях животных. Представляете, какое бы раздолье представилось им, если бы в наше время они переключились на послеоперационный материал экстренных хирургических стационаров. На одних желчных камнях с их фантастическим разнообразием можно было бы предсказать судьбы всей вселенной. Но мы с вами займемся не столь глобальными проблемами, зато более приближенными к жизненным реалиям, решение которых будет полезным. Мы будем гадать не на камнях, а о камнях. Прочитав эту главу, вы с большей или меньшей вероятностью сможете предположить у себя или у близких наличие камней в желчном пузыре и проверить это свое диагностическое предположение в ближайшем кабинете УЗИ диагностики. В общем, почувствуете себя почти настоящим доктором (кто в детстве не наигрался, присоединяйтесь). Но шутки шутками, а знать эту патологию просто необходимо, хотя бы из-за ее огромной распространенности. Столкнуться с ней может каждый, и вы должны быть ориентированы на то, что вам необходимо делать или не делать при ее обострениях и осложнениях. Самое главный вывод, который вы должны сделать, прочитав эту главу, это тот, что желчно-каменная болезнь не простуда. Вроде бы все на поверхности, но почему-то из внимания людей вылетает тот факт, что желчно-каменная болезнь – это болезнь всей жизни. Многие считают, что заболевают они в тот момент, когда у них появляется первый приступ желчной колики или хотя бы камни в желчном пузыре. Соответственно и выздоровление связывается с оперативным удалением желчного пузыря со всеми камнями. Все это не так! Пухленькая пятилетняя девочка, мама которой страдает ожирением и желчно-каменной болезнью, уже потенциально больна, правда не знает об этом. Она может никогда об этом и не узнать, если будет правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Но это вряд ли, скорее всего уже сейчас мама пичкает ее жирненьким, сладеньким, вкусненьким (якобы любит дочь и заботится о ней). Полностью излечиться от желчно-каменной болезни очень сложно, потому что крайне тяжело восстановить нарушенные механизмы регуляции обменных процессов. То, что в организме ломается за полгода, требует починки на протяжении десятилетий. Причем работа над здоровьем должна быть планомерной и постоянной. А русские люди по-настоящему работать со своим не очень склонны. Им подавай чудесные моментальные исцеления. Поэтому я призываю вас оценивать себя как уже имеющего желчно-каменную болезнь человека, если вы хотя бы однажды замечали у себя ее признаки.

Итак, что беспокоит носителей камней? Очень часто ничего. При наличии камней в желчном пузыре они поначалу могут не проявлять себя, но это состояние длится недолго. Маленькие каменные гости спешат обрадовать своего хозяина, причем делают они это по-разному. Все зависит от того, в каком отделе желчевыводящей системы находится камень и каков его размер. Большие камни желчного пузыря обычно лежат спокойно и особых неудобств не вызывают, пока не произойдет какое-нибудь осложнение. Маленькие камни желчного пузыря тоже могут «не шалить», но такое бывает редко, и после активного встряхивания камни обычно стремятся выпасть из желчного пузыря, ущемляются в узких местах желчевыводящих путей и вызывают тем самым дикие боли (желчную колику). Практически всех больных желчно-каменной болезнью беспокоит нарушение пищеварения различной степени выраженности, но, как правило, они жалуются на чувство тяжести и дискомфорта в области печени (правом подреберье) и подложечной области, которое сопровождается отрыжкой, изжогой и неприятным ощущением горечи во рту (особенно по утрам). Все эти признаки заболевания резко усиливаются после употребления в пищу жирных и жареных продуктов. Иногда развивается неврозоподобный синдром, при котором больные раздражительны, плаксивы, жалуются на постоянную слабость и немотивированную утомляемость. Иногда болезнь характеризуется постоянными, не резко выраженными тупыми болями в правом подреберье, которые распространяются вверх в правое плечо и лопатку и усиливаются при сотрясении тела (при беге, прыжках, езде по неровной дороге на отечественном автомобиле). Нередко боли усиливаются при физической нагрузке. Нарушение диеты практически всегда заканчивается усилением болей. Время от времени у больных возникают резкие обострения заболевания, так называемые печеночные или желчные колики. Это аналоги почечных колик. Они также развиваются в связи с тем, что камень мигрирует из места своего образования в нижележащие отделы желчевыводящей системы. Повышается давление в желчных протоках, возникает их спазм и ишемия, и все это приводит к сильным болям. Следует отметить, что часто больные сами виноваты в развитии этого осложнения, ведь оно провоцируется невоздержанностью в еде и алкоголе, но иногда может возникать и на фоне значительного умственного или физического перенапряжения. Боли при этом возникают внезапно и быстро принимают очень интенсивный характер, больные называют их «раздирающими». Естественно они лишают больных покоя: больные во время приступа мечутся, стонут, кричат и не находят себе места. Боль располагается в области правого подреберья и распространяется вверх и в правое плечо, лопатку, но распространенность боли намного шире, чем при просто болевой форме желчно-каменной болезни, и нередко может наводить врача на мысль о возможном инфаркте миокарда (поскольку больным может казаться, что у них болит и сердце). Нередко при приступе желчной колики больные отмечают сильную тошноту и неоднократную рвоту желчью. Но, если рвота продолжается длительное время, следует задуматься о том, что желчная колика осложнилась развитием панкреатита. Больным обычно хорошо помогает применение тепла, которое необходимо приложить на правое подреберье.

Нередко отмечается ухудшение общего состояния больного: повышается температура, увеличивается частота пульса, может снижаться артериальное давление. Но это уже, как правило, признаки развивающихся осложнений. Неосложненная желчная колика обычно проходит за 4—6 часов, особенно при применении лекарств. Если она продолжается дольше этого времени, можно говорить о начинающемся холецистите. Длительная почечная колика, связанная с закупоркой общего желчного протока, приводит к быстрому появлению желтухи. Приступы желчной колики и их частота – это показатель, по которому можно судить о качестве лечения желчно-каменной болезни. Если у человека они случаются хотя бы раз в год, значит, лечение неадекватно, необходимо уделить ему больше внимания. Наличие камня в желчных протоках тоже может себя никак не проявлять, но такое «молчаливое» поведение для него редкость. Камни дают приступы желчной колики и осложняются развитием механической желтухи (полным или неполным застоем желчи), панкреатитом. Теперь давайте поговорим об осложнениях желчно-каменной болезни с той целью, чтобы вы активно лечились и вам не пришлось примерять описанные здесь симптомы на себя в страхе выявить какое-то опасное изменение в течении заболевания. Симптомов будет много, поскольку камни в желчном пузыре могут наворотить таких дел, что даже для написания одних названий страница понадобится. Холецистит обычно идет первой строкой в списке осложнений, но я не склонен рассматривать его как осложнение.

Хронический холецистит – это одно из закономерных проявлений заболевания. Другое дело, когда он обостряется и возникает гнойное воспаление с угрозой омертвения и деструкции пузыря. Это очень серьезное хирургическое заболевание, которое требует оперативного вмешательства. Он может сразу начаться с появления постоянных болей в правом подреберье и повышения температуры. Но обычно он начинается с приступа желчной колики, который затягивается, и в последующем к нему присоединяются высокая температура, головная боль, сухость во рту, отсутствие аппетита. Боли становятся постоянными и сильными, причем до больного бока невозможно дотронуться – болит. Если у вас возникло такое состояние, немедленно вызывайте скорую помощь, не пытайтесь лечиться дома, да еще и с применением грелки. Чем быстрее вы попадете в стационар, тем лучше для вас. При этом заболевании вполне возможно избежать экстренной опасной операции, если обратиться к врачам вовремя. Если пациент упорно терпит (как та беременная девушка из анекдота – «ждет, когда само все рассосется»), то он вполне может дождаться превращения пузыря в гнойник, образования гнойника вокруг пузыря и, что очень неблагоприятно, развития перитонита. Проявления этих заболеваний почти ничем не отличаются от проявлений деструктивного холецистита, только выражены гораздо сильнее. При перитоните боли, которые были только справа, расходятся вместе гноем по всему животу. Инфекция может распространиться на внутрипеченочные желчные канальцы, и разовьется так называемый холангит (не такая уж и редкость, больные умудряются дотерпеть и до него). Проявлениями этого заболевания являются «скачущая» высокая температура с ознобами и обильными потами, боли в области печени (очень сильные) и желтуха.

Гораздо чаще встречается более неприятное осложнение – панкреатит. Острый панкреатит проявит себя болями режущего характера в подложечной области, которые иррадиируют в спину и могут носить опоясывающий характер. Появляются многократная рвота, которая практически не приносит облегчения, задержка стула и газов. Отмечаются общая слабость, покраснение лица. При тяжелом панкреатите нередко отмечается возникновение шока. Хронический панкреатит также сопровождается болями, но менее выраженными. Основная опасность хронического панкреатита – в нарушении функции переваривания пищи. Это проявляется поносами, причем кал имеет сальную консистенцию за счет содержания в нем жира. Больные очень быстро истощаются, несмотря на то что много едят. Если камень полностью перекрыл путь желчи, рано или поздно наступает такой период, когда давление желчи возрастает до такой степени, что она повреждает ткань печени и устремляется в кровь. Это очень нехорошо, потому что желчь – это ядовитая субстанция, и в этом случае очень сильно, иногда фатально, повреждается печень. Это только самые основные и опасные осложнения желчно-каменной болезни. Другие очень сильно напоминают описанные, и разбираться в каждом конкретном случае должен врач, к которому вы должны обратиться с любым из этих осложнений, потому что все они угрожают жизни.

Поводы для обращения к врачу: сильные боли в правом подреберье, которые длятся 4 часа и более, присоединение к болям температуры, появление желтушности глазных яблок, а тем более кожных покровов. В этих случаях обратитесь к врачу немедленно.

Как правило, обследование при желчно-каменной болезни (неосложненной) включает в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (врача интересуют билирубин, липиды крови, холестерин, а также печеночные ферменты, чтобы оценить, не пострадала ли печень). Если планируется оперативное лечение, доктор должен посмотреть коагулограмму (кровь на свертываемость), ЭКГ и проконсультировать вас у терапевта. Решающими исследованиями в постановке диагноза для врача станут УЗИ печени и желчного пузыря, а также рентгенологические методы исследования желчного пузыря. УЗИ очень хорошо помогает в диагностике, но возможности этого метода сильно зависят от компетенции врача-диагноста и качества аппарата. Поэтому иногда у лечащего врача могут остаться сомнения в отсутствии камней, и он может назначить дополнительно рентгеновские методы исследования, которые все-таки не столь безопасны, как УЗИ. Конечно, лечить – это дело врача, но и вы должны знать, что рентгеноконтрастное исследование желчных путей противопоказано тем лицам, у которых наблюдается аллергия на йод (предупредите врача, если она у вас есть), имеются тяжелое заболевание щитовидной железы и сердечная недостаточность, нарушение функции печени и почек (гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность). Обычно этих двух методов оказывается достаточно для того, чтобы выяснить распространенность процесса и местоположение камней. Редко, как правило при осложнениях, рекомендуют компьютерную томографию. Особенно она показана, если есть резкое обострение заболевания, признаки холецистита и подозрение на гнойные осложнения. В этом случае это исследование позволяет хирургу лучше подготовиться к операции. Поскольку широко внедрено УЗИ, зондирование двенадцатиперстной кишки и исследование желчи сейчас практически не применяются, поэтому «глотать кишку» пациентам практически не приходится.