• Главная
• В избранное
• Наш E-MAIL
• Добавить материал
• Нашёл ошибку
• Вниз

Раньше спортивная медицина ограничивалась лечением травм, полученных профессионалами или спортсменами высокого класса. Чаще всего их лечили хирурги-ортопеды, т. к. кости и суставы больше всего страдали в контактных видах спорта и при других видах физической активности. Если не выступающий в соревнованиях спортсмен жаловался на травму, ему рекомендовали обратиться к семейному врачу, прописывавшему покой, болеутоляющее, продолжительный отказ от физических нагрузок. К счастью, теперь это не так. Во всех развитых странах миллионы взрослых ежедневно занимаются тем или иным видом спорта. Так что возникла настоятельная потребность расширить сферу спортивной медицины, чтобы оказывать помощь спортсменам-любителям, которые подвержены травмам в той же степени, что и профессионалы.

У многих из нас начало повального увлечения фитнесом ассоциируется с бегом или бегом трусцой. В 1984 г. прибыль одного из крупных производителей кроссовок составила около миллиарда долларов. Сейчас доходы производителей спортивной обуви в сотни раз выше.

С момента написания моей предыдущей книги приобрели популярность многие другие виды спорта. И теперь к врачу чаще всего обращаются не любители тенниса, сквоша, бадминтона, а бегуны. Бег вернул себе пальму первенства, и бегуны дают наибольший процент пациентов. За ними следует группа тех, кто предпочитает аэробные виды физической активности: велосипед, аэробику, тренажеры, симулирующие бег на лыжах и коньках, беговые дорожки (для ходьбы и бега), бег по лестнице и т. п. О других популярных видах спорта, привлекающих как спортсменов – профессионалов и любителей, – так и зрителей, я расскажу в главе 12-й.

Причины их популярности неодинаковы, но не последняя из них – стремление к хорошей физической форме. Одни записываются в группы здоровья, чтобы расширить круг общения; других тянет к игровым видам спорта, где можно удовлетворить дух соревнования. Но бег – совсем другое дело. Бегуны зачастую совершенно не хотят объединять упражнения с общением. Они получают удовольствие от единения с природой, а часто и от так называемого «наркотика бегуна», вырабатываемого их собственным организмом эндорфина. Очевидно, что чем больше вы занимаетесь, тем больше производится эндорфинов, тем меньше ощущается боль и дискомфорт, тем сильнее эйфория.

Ну и какое же отношение это имеет к ногам? Просто бегуны, теннисисты, любители аэробики нередко упражняются, не замечая болевого порога. И если это происходит, они провоцируют спортивную травму. Боль – это сигнал организма о том, что что-то не так, что надо остановиться и передохнуть. Люди часто не воспринимают этот сигнал, пока не закончат занятие. Только потом они обращаются к врачу. И иногда оказывается, что момент, когда справиться с болезнью было легко, упущен.

Специалисты по спортивной медицине чаще всего сталкиваются с жалобами на проблемы с ногами, возникшие от перегрузки. Примерно у 25 % пациентов болят колени, столько же страдает от заболеваний стоп, около 20 % обращений связано с бедрами и поясницей. Еще 20 % приходится на шею, плечи, локти. В основном это результат перегрузки при плавании, поднятии тяжестей, работе с другими снарядами. У интенсивно занимающихся аэробикой, как правило, возникали проблемы с берцовыми костями. Сейчас таких травм стало меньше, т. к. появилась степ-аэробика и менее агрессивные ее разновидности.

Многие заболевания коленей, ног и ступней непосредственно объясняются плохой биомеханикой нижних конечностей. То же самое можно сказать и о жалобах на боль в бедрах и пояснице. Это обеспечивает мне полную занятость. И очень приятно бывает видеть, насколько выше становится качество жизни моих пациентов благодаря коррекции биомеханических погрешностей с помощью ортопедии.

Хочу подчеркнуть, что большая часть того, что я расскажу о бегунах, относится и к любителям беговой дорожки и интенсивной ходьбы. Я лечу их от боли, возникающей в области головок плюсневых костей, невром, подошвенного фасцита и нарушений в работе берцовых костей. Вопрос не в скорости ходьбы, а в расстоянии, продолжительности, типе обуви и, разумеется, биомеханике.

Заядлый бегун, который не может заниматься любимым делом из-за травмы – это очень печальное зрелище. И какие только заболевания не подстерегают его – от проблем с ногтями до болей в позвоночнике. Перечень так велик, что разумнее будет разбить болезни на группы, соответствующие тем частям позвоночника, которые они поражают.

Спортсмены, пробегающие большие расстояния – за один день или за несколько, – со временем обнаруживают у себя почерневшие ногти. Такой цвет дает запекшаяся под ними кровь. Чем дольше вы бежите, тем больше отекают ноги из-за высокой температуры внутри обуви. Через какое-то время кроссовка становится слишком тесной и при каждом шаге соприкасается с передним отделом стопы и, следовательно, ногтями.

Это трение повреждает ноготь и ногтевое ложе. Ноготь трется об обувь и ногтевое ложе, возникают пузыри и точечное кровотечение. Пузыри лопаются, находящаяся в них жидкость и свернувшаяся кровь засыхают, кожа поврежденного участка прилипает к ногтю. Конечным результатом становится повреждение клеток, из которых растет ноготь. Как следствие, ноготь начинает расти ненормально.

Если ногтевой матрице нанесен серьезный ущерб, у бегуна растут деформированные ногти странного цвета, которые уже никогда не станут нормальными.

Очевидно, можно избежать появления этой «метки мужества». Вы можете просто отказаться от бега на длинную дистанцию или покупать только лучшие кроссовки. Неплохо, хотя и не очень практично, иметь во время марафонского забега запасную пару обуви большего размера. Возможно, какой-нибудь гений изобретет кроссовки, автоматически расширяющиеся по мере нарастания отека ног.

Побочный эффект «черной метки мужества» – грибковая инфекция, для развития которой создаются идеальные условия. Если у вас обесцветился ноготь, лучше сразу же начать пользоваться противогрибковым препаратом. Нелеченный ноготь может в конце концов «сползти». Это не так уж страшно, тем более что со временем он вырастет, хотя и будет бесформенным. Эта проблема скорее эстетическая, она не причиняет неудобств, не влияет на функционирование стопы и едва ли удержит вас от ежедневных многокилометровых пробежек.

У спортсменов постоянно появляются пузыри (водяные мозоли) на частях тела, подвергающихся трению.

С их помощью природа старается защитить от воспаления глубокие слои кожи (дерму). Между дермой и эпидермисом возникает наполненный жидкостью мешочек, препятствующий распространению трения на глубокие слои. Но каждому известно, что сами пузыри очень болезненны, особенно если источник раздражения не устранен.

У бегунов пузыри появляются не только под ногтями. Чаще всего они возникают под первой плюсневой головкой и на концах пальцев. Именно в этих местах ступня испытывает трение при перегрузке и ношении неподходящей обуви.

Пузыри легко распознать и нетрудно лечить. Прежде всего надо устранить источник трения. Это означает замену обуви. Если же пузыри продолжают появляться, я бы посоветовал недорогие стельки, поддерживающие свод стопы и не дающие ей соскальзывать вперед. Другой вариант защиты ступни – наносить увлажняющий крем под защитный бинт. Схема проста: чем толще бинт, тем меньше давление.

Если вы продолжаете бегать с водяными мозолями на ногах, на их месте постепенно формируются омозолелости, защищающие глубокие слои кожи. Это другой пример природы за работой. Конечно, вы столкнетесь с новой проблемой, но мозолей на этих местах уже не будет.

Прорвавшийся пузырь может инфицироваться. Его надо обработать антисептиком и накрыть бинтом/пластырем/салфеткой. Чтобы уменьшить давление, болезненный пузырь можно проткнуть стерильным инструментом. Но после этого надо не допустить проникновения в ранку инфекции.

У бегунов водяные мозоли редко появляются на пятках. Они бывают следствием плохой обуви и очень длинных дистанций. А вот конькобежцы и фигуристы часто страдают от них на пятках и щиколотках, если ботинки им не подходят.

Бегуны постоянно нагружают передний отдел стопы и поэтому так подвержены травмам.

Если помните, в главе 4-й я назвал передний отдел стопы рабочей лошадью, потому что она контактирует с поверхностью 75 % времени, составляющего цикл походки. Поэтому вполне объяснимо, что бегуны, приземляющиеся тяжелее, чем просто идущие люди, подвергают стопу гораздо большей нагрузке, чем среднестатистический человек.

Так что для бегунов не редкость такие травмы, как маршевые переломы головок плюсневых костей, особенно после забегов на большие дистанции; невромы и другие заболевания, вызванные сжатием нерва; капсулит или синовит плюснефалангового сустава; воспаление сесамовидных костей или их перелом.

Как я уже отмечал в главе 4-й, маршевые переломы плюсневых костей случаются у бегунов, перегружающих ноги. Они бегают слишком долго на слишком большие расстояния в неподходящей обуви. Во время бега спортсмен может услышать характерный звук, но не почувствует боли и не заметит отека. Это произойдет через несколько часов. Тогда боль станет уже вполне ощутимой.

В главе 4-й я уже обсуждал симптомы и лечение маршевых переломов плюсневых костей, но хотел бы кое-что добавить, чтобы бегуны не усугубили свое положение. В обычных обстоятельствах такие переломы срастаются сами. А ненормальные обстоятельства – это попытки бегать с незажившей травмой. Обычное время заживления перелома – от 4 до 6 недель. У пожилых этот срок может растянуться до полугода.

Если вы продолжаете бегать с незалеченным переломом, выздоровление затягивается, а боль не исчезает, а усиливается. Есть и большая вероятность того, что, когда кость срастется, вы окажетесь счастливым обладателем отклонения от нормы, которое со временем напомнит о себе. Так что не стройте из себя героя. Если у вас сломана плюсневая кость, сцепите зубы и прекратите бегать до полного выздоровления. Врач подскажет вам, когда можно будет возобновить занятия, и предложит другие виды физической активности для поддержания хорошей формы.

Многие лошади оказались на бойне из-за перелома сесамовидных костей, но к людям подобный подход, к счастью, неприменим. Однако, как вы узнали из главы 4-й, сломанная сесамовидная кость создает неприятности, и иногда ее приходится удалять хирургическим путем.

Если хирургическое вмешательство необходимо, его можно провести амбулаторно. После чего бегун сможет приступить к тренировкам через 3–5 недель. Тот же срок нужен для заживления сломанной кости без операции. Бегуну важно помнить, что нельзя тренироваться в период выздоровления. Нужно запастись терпением, потому что сесамовидная кость редко срастается до конца. Здесь не стоит отчаиваться: перелом часто почти ничем себя не проявляет после того, как прошло воспаление. Косточка теперь состоит из двух частей, но не вызывает проблем – в большинстве случаев. За все годы практики я только один раз столкнулся с полностью сросшейся сесамовидной костью. Хирургическое же вмешательство в подобном случае – это скорее исключение, чем правило.

О хроническом сесамоидите я говорил в главе 4-й. Зачастую труднее диагностировать не перелом, а именно воспаление. Трудно и начать активное лечение, т. к. постоянная нагрузка, неизбежная при ходьбе, падает на уже воспаленную область. Однако хронический дискомфорт и отек можно уменьшить с помощью ультразвука, льда и, если таково мнение врача, двух инъекций кортизона с интервалом в 2 недели. Но и при всех этих усилиях процент излечения не превышает цифры 50. При остром воспалении помогают нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках и уколах. Если это не решает проблемы, можно снять часть нагрузки со стопы ортопедическими средствами. Скорее всего, воспаление пройдет не сразу, и бегуну придется на несколько недель заменить бег другими видами физической нагрузки, не такими тяжелыми для переднего отдела стопы. Женщинам также придется на время отказаться от туфель на высоком каблуке.

Невромы и другого рода сдавливание нервных окончаний не редкость для бегунов, фигуристов, конькобежцев и велосипедистов. В отличие от любителей бегуны-профессионалы получают невромы в результате травмы, а не как итог длительной перегрузки.

Поскольку боль сосредоточена в области головки плюсневой кости, ее часто принимают за проявление капсулита или синовита плюснефалангового сустава. Однако эти заболевания чаще бывают вызваны не бегом, а другими видами спорта. Если вспомнить главу 4-й, воспаление сустава может привести к ущемлению нерва, проходящего между пальцами по пораженному участку стопы. Поэтому вполне возможно страдать от невромы и синовита или капсулита одновременно.

Одна из главных причин возникновения невром переднего отдела стопы у бегунов – это бег по неровной поверхности в течение длительного времени. К примеру, если вы в течение недели пробегаете по 10 км в день по неровной поверхности, то даете огромную дополнительную нагрузку головкам плюсневых костей, т. к. создаете искусственную избыточную пронацию ступни. В большинстве городов дороги несколько выгнуты, чтобы вода стекала с них в стоки. При беге нога, находящаяся ближе к бордюру, располагается на несколько градусов ниже другой ноги. Искусственно созданная пронация дополнительно нагружает «нижнюю» ногу. Если у вас уже есть легкая избыточная пронация, бег по городским улицам увеличивает риск травмы.

Чрезмерное давление на плюсневые головки может привести к защемлению нерва в переднем отделе стопы, особенно в местах между плюсневыми костями. А это прямой путь к развитию невромы. Снизить риск можно, если выбирать для бега исключительно ровные поверхности.

Другая потенциальная причина невромы – слишком тесные кроссовки. Они могут быть тесными с самого начала или оказаться таковыми в ходе пробежки, когда ноги распухнут. Ясно, что узкие кроссовки заставляют плюсневые кости сдвигаться, сдавливая проходящие между ними нервы. Лучшее, что можно сделать в этой ситуации, – тщательно подбирать спортивную обувь и не шнуровать ее слишком туго. Если же у вас уже есть неврома, лучше прекратить бег, как только почувствуете, что ногам стало тесно в кроссовках.

Если неврома продолжает беспокоить вас, несмотря на правильный выбор маршрутов и кроссовок, можно попробовать временные прокладки и бинтование болезненной области, чтобы отделить ее от плюсневых костей.

Как долгосрочную профилактическую меру можно использовать ортопедические вкладки. При сильном воспалении в месте невромы рекомендуют противовоспалительные препараты и кортизон (вводится рядом с суставом). Хирургическое вмешательство проводится только в самом крайнем случае.

У бегунов, конькобежцев и фигуристов омозолелости, мозоли и искривленные пальцы появляются по той же причине, что и у не занимающихся спортом: плохая биомеханика стоп и нижних конечностей. Омозолелости образуются на подошве – особенно под пальцами – как защита чувствительных участков от трения, обычно вызывающего появление пузырей.

Следовательно, и лечение их одинаково для всех. Надо исправить биомеханическую погрешность. Бегуны могут добиться этого простой заменой кроссовок, т. к. почти все современные модели отличаются поддерживающими стопу элементами. Однако может понадобиться и ортопедия. Конечно, вам не стоит отказываться от хобби из-за омозолелости, мозоли или деформированного пальца. Правильная обувь позволит контролировать, а со временем и решить проблему. Возможно, молоткообразное искривление пальца придется исправлять с помощью хирургии. Но если операция будет сделана хорошо, уже через несколько недель вы сможете вернуться к обычной беговой нагрузке.

В этой книге я уделил очень мало место среднему отделу стопы. Объяснение тут простое – с составляющими ее элементами редко происходят неприятности. Но бегуны и другие спортсмены могут повредить эту область, особенно сухожилия, прикрепляющиеся к костям среднего отдела стопы.

Тендонит (воспаление сухожилий) развивается у бегунов с биомеханическими проблемами, приводящими к неравномерному распределению веса по поверхности стопы и чрезмерному растяжению мышц. Как вы узнали из предыдущих глав, мышцы прикрепляются к костям сухожилиями. Слишком натянутые сухожилия оттягиваются и даже отрываются от костей.

Разрыв или изнашивание сухожилий – и, как следствие, периостит – приводит к сильному болезненному воспалению, требующему длительного лечения.

Четыре главные мышцы, удерживающие стопу от пронации, – это задняя большеберцовая мышца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы. Если человек не занимается бегом, 3-градусная пронация не представляет для него никакой проблемы. Но при беге в хорошем темпе создается дополнительная нагрузка на стопу, и пронация даже в 4-й становится чрезмерной, заставляющей эти четыре мышцы растягиваться до предела. В результате сухожилия на концах мышц оказываются на грани растяжения или разрыва. Эта ситуация провоцирует воспаление в месте прикрепления сухожилий к костям стопы.

Оболочка сухожилий, как правило, плохо снабжается кровью, так что воспаленные и разорванные сухожилия заживают медленно. Поэтому не редкость, когда семейный врач советует бегуну с тендонитом совсем отказаться от бега и дать травме полностью зажить. Если вам дали такой совет, обратитесь к спортивному врачу и выслушайте его мнение.

Именно потому, что тендонит плохо поддается лечению, его надо душить в зародыше. Хотя чаще всего он бывает спровоцирован несовершенной биомеханикой и синдромом перегрузки, нельзя пренебрегать разминкой и растяжкой перед началом бега.

Разумеется, вы можете выполнить все необходимые упражнения и все-таки получить тендонит из-за биомеханических проблем, не заявлявших о себе до занятий спортом. Поэтому при малейшем намеке на боль во время бега прекратите занятие и обратитесь за советом к ортопеду или к специалисту по спортивной медицине.

Если тендонит выявлен и причина его заключается в биомеханике, следующий шаг – положить в кроссовки ортопедические приспособления, чтобы компенсировать недостаток (обычно это нарушенная пронация). Если тендонит острый, вам придется отказаться от бега, пока воспаление не пройдет.

Здесь могут помочь противовоспалительные лекарства, лед и/или ультразвук. Когда сухожилие почти зажило, неплохо начать выполнять комплекс упражнений на растяжку, чтобы к моменту возобновления бега мышцы и сухожилия стопы оказались в максимально хорошем состоянии. Думаю, что физиотерапевт порекомендует вам подходящий комплекс.

Сухожилия других мышц стопы могут также воспалиться из-за трения, если стопа «несинхронна». В средней части стопы могут быть повреждены длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы, длинный и короткий сгибатели большого пальца стопы, длинный и короткий сгибатели пальцев стопы. Они тоже воспаляются из-за биомеханических причин или внешних факторов – неподходящих кроссовок или неровной поверхности. Как во всех других случаях тендонита, воспаление сухожилий этих шести мышц распознается по боли в этой области. Поскольку тендонит трудно лечить, профилактика – лучший из возможных подходов.

Сегодня о тендоните часто говорят как о травме повторяющейся нагрузки. Она типична для тех, кто снова и снова выполняет одно и то же действие, – операторов компьютеров, рабочих на конвейере, музыкантов, представителей некоторых видов спорта. Нарушение деятельности мышц, естественно, затрагивает сухожилия, подвергает их перегрузке и вызывает воспаление. Когда одна группа мышц перестает работать правильно, ее функцию берут на себя соседние мышцы. Со временем и они «устают» и воспаляются, и боль становится более распространенной. Если выяснить, какие конкретно мышцы и группы мышц работают неправильно, то можно подготовить терапевтическую программу их реабилитации.

В главе 7-й мы уже обсуждали причины и методы лечения подошвенного фасцита. Это одна из наиболее распространенных и наименее ясных проблем стоп. Как вы помните, его часто принимают за пяточные шпоры, которые на самом деле формируются, чтобы облегчить боль, а не вызывают ее. Подошвенные фасции прикрепляются к пяточной кости и пяти плюсневым костям передней части стопы (см. рис. 7.2).

Основная функция этих связок – поддерживать продольный свод стопы и контролировать избыточную пронацию.

Подошвенный фасцит часто встречается у спортсменов, особенно в тех видах спорта, где им приходится постоянно двигаться из стороны в сторону, например у игроков в теннис или сквош. Повторяющиеся резкие боковые движения создают огромную крутящую нагрузку на всю стопу. Но подошвенный фасцит все больше распространяется и среди обычного населения благодаря более активному образу жизни и неудобной обуви. Фактически это во многом синдром перегрузки.

Отличительный симптом подошвенного фасцита – острая боль в средней и внутренней задней части пятки, и прежде всего после сна или долгого сидения. Цвет кожи не меняется, пятка не распухает. Сильная боль может появиться и после физической нагрузки, например бега или игры в теннис. Если болезнь не лечить, боль усилится и станет почти постоянной, будет ощущаться даже при ходьбе.

Если подошвенный фасцит достиг острой формы, всякие физические нагрузки приходится исключить из-за невыносимой боли. Может понадобиться более агрессивное лечение противовоспалительными препаратами и/или лазерной терапией (но не хирургией). Инъекции кортизона в пятку или хирургия – это крайнее средство. Параллельно с агрессивным лечением надо корректировать биомеханику, ставшую основной виновницей проблемы. Следовательно, пациенты с подошвенным фасцитом должны носить подходящую обувь и применять ортопедические вкладки. Тогда их состояние не ухудшится, а заболевание не обострится. Любителям спорта не следует возобновлять занятия до полного выздоровления.

Время лечения подошвенного фасцита зависит от его тяжести. При легкой форме больной перестанет ощущать симптомы через несколько недель при условии ношения хорошей обуви и ортопедических вкладок. Если же воспаление острое и запущенное, выздоровление занимает до трех месяцев, в тяжелых случаях даже больше.

В подавляющем большинстве случаев при правильном лечении надкостница прирастает к кости, и наступает полное выздоровление, хотя небольшой дискомфорт может сохраняться по утрам еще некоторое время. Но и он со временем исчезнет, а фасцит не вернется, если вы поможете ноге правильной обувью и ортопедическими приспособлениями.

Хотя травмы голеностопных суставов чаще встречаются не при беге, а в других видах спорта, бегун может растянуть сустав (иногда очень сильно), оступившись. Это может случиться на неровной поверхности, особенно вечером при плохой видимости.

Связки не слишком эластичны, хотя и отличаются определенной гибкостью, так что они не могут естественным образом удлиняться, чтобы выдержать оказываемую на них нагрузку. Если при беге вы подвернете голеностоп, давление на связку окажется огромным (помните, что связка – это волокнистая лента соединительной ткани, удерживающая кости вместе в суставе). В результате вы получаете растяжение или – при худшем сценарии – разрыв связки, когда она полностью отрывается от места крепления.

В области голеностопного сустава обычно повреждаются три связки. И самая уязвимая из них – передняя таранно-мало-берцовая связка. Сразу после травмы иногда бывает трудно отличить растяжение от разрыва, потому что отек и боль не позволяют должным образом прощупать сустав. Это можно сделать только под общим наркозом. Но к такому варианту прибегают крайне редко.

Общая философия лечения растяжения сводится к четырем словам: покой, лед, давящая повязка и высокое положение ноги. Это основные компоненты лечения, во всяком случае в первые 3 дня. Покой избавит поврежденную область от нагрузки, которая может только усилить воспаление.

Лед необходим, чтобы снять отек и облегчить боль. Его надо прикладывать 3–4 раза в день на 15–20 минут. Давящая повязка препятствует дальнейшему развитию отека и внутреннему кровотечению. Когда нога находится в приподнятом положении, облегчается отток венозной крови и лимфы и уменьшается отек, что позволяет сохранить некоторую подвижность сустава.

Если повреждена одна из связок, лодыжку бинтуют особым способом – наложение тугой 8-образной повязки. Она отлично поддерживает голеностопный сустав и позволяет больному переносить вес на поврежденную ногу гораздо раньше, чем при наложении обычного эластичного бинта. Ногу приходится бинтовать около месяца, хотя бинт время от времени снимают, чтобы осмотреть место травмы и дать коже «подышать».

Если лечение начато сразу, физиотерапию можно применять через 2–3 недели после травмы, даже при средней/тяжелой степени повреждения. Хорошо зарекомендовала себя и лазерная терапия. В комбинации с упражнениями на растяжку она позволяет максимально быстро вернуть голеностопу полную подвижность. Важно знать, что для восстановления проприоцепторов лодыжки нужны специальные упражнения. Проприоцепторы – это нервные окончания, контролирующие изменения, происходящие в организме при движении, особенно при мышечной активности. При травме голеностопного сустава проприоцепторы тоже повреждаются, и голеностоп как будто слабеет. Хотел бы я получать по 100 долларов каждый раз, когда очередной пациент воспроизводит слова какого-либо специалиста, что область этого сустава заживает плохо, т. к. связка не вернулась к нормальному состоянию. В большинстве случаев связка зажила хорошо, но проприоцепторы все еще не информируют стопу о том, куда движется остальная часть ноги. В итоге при ходьбе нога ступает не туда, куда нужно. Результат может быть болезненным или комичным, в зависимости от вашей роли – жертвы или не слишком доброжелательного зрителя.

Между прочим, вопрос о голеностопах мне часто задают люди, занимающиеся бегом в зале или на коротких беговых дорожках на открытом воздухе.

Если вы постоянно бегаете по дорожке, где километр составляют 2 или более кругов, вы гораздо сильнее перегружаете голеностопные суставы, чем при беге по прямой или по кругу в четверть мили.

Дорожки в закрытых помещениях часто заметно выгнуты по углам, чтобы дать бегунам возможность сохранить энергию и показать высокий результат. При высоком темпе бега изгиб поверхности создает избыточную пронацию той ноги и ступни, которая при повороте находится выше. Так что вполне возможно усугубить уже имеющийся биомеханический недостаток или «заработать» его. Избыточная пронация постепенно выльется в чрезмерное натяжение мышц, сухожилий и связок голеностопного сустава и других участков ноги и стопы.

Если вы бегаете в закрытом зале, постарайтесь найти такой, где дорожки не слишком выгнуты. Кроме того, часто меняйте направление бега, чтобы не перегружать одну ногу. Вы можете кому-то помешать, но это лучше, чем получить боль в лодыжках или коленях. Но и выполняя все эти рекомендации, вы можете закончить травмой.

Как вам известно из главы 4-й, синовит – это воспаление внешней оболочки сустава. Иногда нарушенная пронация приводит к тому, что головка большеберцовой кости вторгается в область голеностопного сустава, особенно у тех бегунов, кто усугубляет нарушения биомеханики постоянным взаимодействием стоп с твердым тротуаром. Итогом может стать синовит голеностопного сустава. Лед, ультразвук и другие формы терапии в отдаленной перспективе не дадут хорошего результата, т. к. причина воспаления заключается в биомеханике. Лучший способ навсегда избавиться от синовита, вызванного биомеханической погрешностью, – хорошие ортопедические вкладки в обувь.

Мы подробно говорили о синдроме предплюсневого канала в главе 7-й, в частности о том, как трудно его диагностировать. Это заболевание заключается в ущемлении заднего большеберцового нерва в области дельтовидной связки на медиальной/внутренней стороне стопы.

У бегуна начинается онемение и покалывание в месте ущемления нерва, а также на подошве и нижней поверхности пальцев, т. к. избыточная пронация напрягает связку, которая, в свою очередь, давит на нерв. Правда, симптомы начинают проявляться через 5–7 км бега, так что диагноз легко поставить, только если бегун после большой и болезненной нагрузки забежит прямо в кабинет врача.

Как уже отмечалось в главе 7-й, основное лечение синдрома предплюсневого канала – правильно подобранные кроссовки и ортопедические приспособления. В редких случаях воспаление ущемленного нерва оказывается настолько сильным, что только операция может помочь расширить предплюсневый канал и/или перенаправить нерв через менее тесный участок.

Бег не прощает нарушений пронации. Небегающий человек не испытывает никаких симптомов и при пятиградусной пронации, а бегун испытывает дискомфорт уже при трех градусах. Я редко встречал синдром предплюсневого канала у неспортсменов. К счастью, за год ко мне приходит всего 5–6 бегунов с этим синдромом.

Ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточной кости и переходит в икроножную и камбаловидную мышцу икры. Воспаление ахиллова сухожилия развивается по двум причинам: сухожилие постепенно укорачивается из-за постоянного ношения обуви на высоком каблуке или перекручивания при избыточной пронации. Для женщин-спортсменок актуальными могут оказаться обе причины.

Все детали этого заболевания рассматривались в главе 7-й. Если основной причиной ахиллита является нарушенная пронация, ни растяжка, ни физиотерапия не помогут исправить погрешность биомеханики. План лечения обязательно должен включать точную оценку и коррекцию пронации, вызвавшей воспаление. Оптимальное решение – хорошая обувь с ортопедическими вкладками.

Как и при других заболеваниях нижних конечностей, очень важно начать правильное лечение воспаления ахиллова сухожилия, когда оно еще не перешло в острую форму. Из-за плохой циркуляции процесс заживления осложняется и затягивается. Я не сторонник таких методов лечения, как подкладки под пятку, противовоспалительные средства в таблетках или уколах, хирургия для удаления «кальциевых наростов». Они просто не решают главной проблемы – нарушенной пронации. При правильном лечении с применением ортопедических средств воспаление ахиллова сухожилия излечивается за несколько недель. После этого периодически могут случаться приступы боли, облегчить которую можно прикладыванием льда. Но ничего серьезного, что заставило бы вас отказаться от занятий спортом, уже не происходит.

Как и подошвенный фасцит, «расколотая голень» – это на самом деле периостит (отрыв оболочки кости от самой кости). Он локализуется между коленным и голеностопным суставом (см. рис. 11.1). Как я уже говорил, «расколотая голень» очень часто встречалась у приверженцев интенсивных комплексов аэробики, а бегуны гораздо реже сталкивались с этим синдромом перегрузки.

Существует две разновидности этого заболевания: медиальный (задний большеберцовый) и латеральный (передний большеберцовый) синдром. Это зависит от того, в каком месте и какая мышца ноги «отрывает» надкостницу от кости.

Задняя большеберцовая мышца проходит по внутренней стороне ноги от берцовой кости к стопе. Внизу ее сухожилие прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, ко всем трем клиновидным костям, а также к основанию IV (иногда и V) плюсневой кости. Это главная мышца, отвечающая за «антипронацию», т. е. защищающая нижнюю часть ноги и стопу от избыточной пронации. Однако если нарушенная пронация наблюдается в переднем отделе стопы, задняя большеберцовая мышца и ее сухожилие «перегружаются», особенно при интенсивных физических нагрузках – беге и аэробике.

«Перегруженная» большеберцовая мышца напрягается. Ее сухожилие сильно растягивается, чтобы не разорваться.

Поскольку сухожилие прочнее прикреплено к мышце, чем к кости, заднее большеберцовое сухожилие тянет на себя большеберцовую кость. Надкостница отрывается от кости, и развивается болезненный периостит – «расколотая голень».

Если не лечить этот синдром и при этом продолжать заниматься спортом, заднее большеберцовое сухожилие постепенно разорвется, а стопа станет совершенно плоской. Избыточная пронация будет очень сильной и отразится на голеностопе. Лечить это состояние очень трудно, может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления функции голеностопного сустава и предотвращения избыточной пронации. Но операция приводит к ограничению нормального диапазона подвижности в суставе. Поэтому разумно было бы не допустить такой травмы или по меньшей мере немедленно начать ее лечение.

Вторая разновидность синдрома – передний большеберцовый синдром. Как видно на рисунке, передняя большеберцовая мышца проходит вдоль наружной поверхности ноги и стопы от латерального мыщелка большеберцовой кости к плюсневым костям.

Она тоже выполняет роль «антипронационной» мышцы и может пострадать от нарушенной пронации стопы. Но передний большеберцовый синдром чаще бывает вызван проблемой самой мышцы, а не стопы. Естественно, боль при этом виде синдрома ощущается на наружной стороне ноги.

Исправление нарушенной пронации и отказ от перегрузок служат профилактикой синдрома или по крайней мере не дают ему перейти в тяжелую форму. Если же проблема уже возникла, первый шаг в лечении «расколотой голени» – это компьютерный анализ походки с последующей корректировкой измененной пронации ортопедическими средствами. Дальнейшее лечение может состоять в снятии воспаления с помощью покоя, льда, ультразвука и, возможно, лазерной терапии.

Как я уже отмечал, неправильное лечение может привести к разрыву сухожилия. Оно может закончиться и маршевым переломом большеберцовой или малоберцовой костей. Здесь нужно понять, что формула «за все надо платить» не слишком подходит для занятий спортом. Боль – это сигнал о том, что что-то идет неправильно, а не призыв повысить болевой порог.

Если вы не спортсмен и не врач, то могли никогда и не слышать о таком синдроме. Это заболевание можно принять за больше-берцовый синдром, потому что, как видно на рис. 11.2, переднее межфасциальное пространство находится на передней части ноги.

В спортивной медицине синдром межфасциального пространства может означать разные вещи. Теперь любая боль в этой области, например передний большеберцовый синдром, диагностируется как передний синдром межфасциального пространства. Как следует из рис. 11.2, в переднем отделе много мышц, а между ними есть другие, меньшие, отделы. Когда какие-то мышцы воспаляются и отекают, давление на эти отделы увеличивается. Оно в свою очередь вызывает небольшое уменьшение кровотока и, следовательно, некоторую боль.

В 99 % таких случаев хирургическое вмешательство не требуется. Острый передний синдром межфасциального пространства – когда кровь не поступает туда из-за ущемления артерии – предполагает неотложную помощь. Сейчас, правда, термин «передний синдром межфасциального пространства» часто используется для описания других заболеваний, таких, как «расколотая голень».

При легкой форме заболевания дискомфорт и воспаление можно уменьшить, если обеспечить покой, прикладывать лед, выполнять легкие упражнения на растяжку. Но если не устранить основную причину, возможен рецидив. Самые распространенные причины – это плохая биомеханика нижних конечностей; неподходящая обувь; неэффективные или недостаточные разминка, растяжка, упражнения для релаксации; перегрузка. Я советую всем бегунам, и особенно спортсменам высокого класса, обратить внимание на необходимость растяжки до и после занятий.

Это поможет избежать переднего синдрома межфасциального пространства, особенно если у вас есть отклонения в биомеханике.

Если, несмотря на все усилия, синдром не поддается лечению, требуется операция для уменьшения давления в этом отделе, т. е. для увеличения пространства, через которое проходит сдавленный кровеносный сосуд. Но это случается редко. Не стоит сильно волноваться, если у вас диагностирован синдром, но вы еще не предприняли все необходимое, чтобы держать его под контролем.

Самый распространенный термин для обозначения хондромаляции коленной чашечки – «колено бегуна», т. к. это заболевание ассоциируется с повальным увлечением бегом трусцой, начавшимся 30 лет назад. Хондромаляция (раздражение поверхности между коленной чашечкой и хрящом под ней) бывает вызвана несовершенством биомеханики ног и стоп. В случае с бегунами сухожилие коленной чашечки оттягивается внутрь в результате нарушенной пронации и ротации нижней части ноги в том же направлении. В то же самое время верхняя часть ноги поворачивается наружу – что нормально – и не может компенсировать нарушенную пронацию нижней части ноги. Таким образом, верхняя часть ноги выкручивает коленный сустав наружу, а нижняя – внутрь. Как видно на рис. 11.3, коленная чашечка обычно двигается вверх и вниз по желобку между медиальным и латеральным бедренными мыщелками, которые представляют собой закругленные выступы бедренной кости. Вращение бедра наружу с одновременным вращением сухожилия коленной чашечки внутрь вырывает чашечку из границ между мыщелками. Если это происходит, коленная чашечка начинает тереться о мыщелки, а хрящ на задней поверхности чашечки подвергается сильному анормальному износу.

Типичные симптомы хондромаляции коленной чашечки – это:

• острая боль в верхней части коленной чашечки, особенно при ходьбе по лестнице;

• ригидность коленного сустава после двух и более часов сидения с согнутой ногой и переносе веса на эту ногу;

• ограниченная подвижность коленного сустава, приводящая к сужению нормального диапазона движения.

Лечение хондромаляции коленной чашечки, независимо от степени заболевания, должно включать ортопедические средства для компенсации избыточной пронации. Обязательно нужно провести компьютерный анализ походки, дающий картину биомеханики стопы и ноги в движении и позволяющий поставить точный диагноз и подобрать правильное лечение. Иногда ортопедические приспособления комбинируют с терапией, чтобы снять воспаление и укрепить мышцы ноги. Операция показана, только если болезнь запущена и повреждение коленного сустава необратимо, т. е. хрящ почти полностью изношен, и одна кость трется о другую.

Как и при всех других заболеваниях, спровоцированных перегрузкой, спортсмен должен прекратить занятия, если они причиняют ему боль. Они привели бы к дальнейшему разрушению коленного сустава и затянули процесс выздоровления или поставили под угрозу саму возможность заниматься спортом.

Хотя «колено бегуна» не всегда просматривается на рентгене, особенно в начальной стадии, у заболевания есть вполне конкретные симптомы. Лечение зависит от вызвавших состояние причин, совокупность которых приводит к дисфункции коленного сустава: слабые или неполноценно работающие четырехглавые мышцы бедра, несовершенная биомеханика стопы и голени, дисфункция коленного сухожилия. Я сосредоточусь на биомеханических проблемах.

Стопа с избыточной пронацией поворачивает колено внутрь. Это создает дополнительную нагрузку на колено. Поскольку нога пытается компенсировать нарушенную пронацию, коленная чашечка отклоняется в движении от обычного «маршрута» по желобку. Другой фактор, приводящий к заболеванию, – плохое соединение сухожилия коленной чашечки с коленным суставом. Оно тоже может быть результатом нарушенной пронации, ослабляющей соединение при компенсации биомеханической погрешности.

«Колено бегуна» можно получить и по более редким причинам. Возможно, спортсмен совершает пробежки в плохо подобранной обуви или по неровной или выгнутой поверхности. Бег вверх и вниз по пересеченной местности тоже перегружает колено, которое постоянно сгибается, чтобы приспособиться к наклонной поверхности. Научно установлено, что при беге в гору нога получает нагрузку, в 3 раза превышающую норму, а при спуске с горы – в 5 раз. Поэтому понятно, что бегуны и серьезные спортсмены намного чаще сталкиваются с проблемами ног и стоп, чем «неспортивные» люди.

Как только диагноз «колено бегуна» поставлен, я должен выяснить причину заболевания. Затем я рассказываю пациенту о способах коррекции его состояния и назначаю терапию. Если причина заключается в биомеханике, нужно подобрать хорошие кроссовки и ортопедические вкладки (подробно о спортивной обуви будет говориться в главе 15).

Многие пациенты с «коленом бегуна» пользуются различными наколенниками, ремешками и повязками, чтобы зафиксировать коленный сустав в правильном положении. Эти приспособления могут облегчить небольшую боль, но не устранят основную причину. Если у вас не все в порядке с коленями, лучше обратиться к врачу.

Бегуны с небольшим искривлением голени под углом, открытым внутрь, называемым «приведенной голенью», или с деформацией противоположного направления («отведенная голень») часто сталкиваются с проблемами, нетипичными при обычной ходьбе. Само собой, это объясняется дополнительной нагрузкой на ноги при беге по холмистой или просто неровной поверхности.

Одна из возникающих проблем – остеоартроз коленного сустава. Если у бегуна голени искривлены О-образно («приведенная голень»), вес всего тела переносится на медиальный (внутренний) отдел коленного сустава, т. к. стопа вывернута, чтобы компенсировать неправильную форму ноги. Если же форма ног напоминает букву Х («отведенная голень»), создается избыточная пронация, а вес тела переносится на латеральный (внешний) отдел колена. Естественно, что перегружаемая часть колена изнашивается, а другая остается не измененной. Остеоартроз коленного сустава создает серьезный дискомфорт. Диагноз обычно подтверждается рентгенографическим исследованием коленного сустава.

Лечение заключается в снятии воспаления с помощью физиотерапии и/или противовоспалительных таблеток. В то же время надо решать проблему с биомеханикой. Ортопедические приспособления компенсируют избыточную пронацию и нарушенную супинацию и помогут удерживать ноги в максимально прямом положении. Важно делать упражнения на растяжку четырехглавых мышц и подколенных сухожилий, т. к. они тоже поддерживают ноги в правильном положении. Если причиненный ногам ущерб необратим, можно прибегнуть к достижениям современной хирургии.

И опять-таки спортсменам нельзя забывать, что боль в колене – это серьезный повод для безотлагательного визита к врачу, который выявит причину проблемы и не позволит ей развиться в заболевание коленного сустава.

Подвздошно-большеберцовый тракт – это утолщенная часть широкой фасции бедра, проходящая по латеральной (боковой) поверхности бедра от верхней передней подвздошной кости до латерального мыщелка большеберцовой кости. Одна из функций этой полосы – предотвращать ротацию (поворот) ноги и бедра внутрь, а это жизненно важно для бегунов, т. к. при каждом шаге они сильно нагружают ноги.

При чрезмерном растяжении подвздошно-большеберцового тракта развивается воспаление из-за трения в месте соприкосновения с коленной чашечкой. Стопа с сильной избыточной пронацией создает ротацию ноги внутрь, а это дополнительная нагрузка для тракта. Иногда синдром подвздошно-большеберцового тракта провоцирует бег по пересеченной местности или по неровной поверхности.

Для синдрома характерна боль и повышенная чувствительность на наружной стороне колена, у головки малой берцовой кости и выше. Симптомы напоминают «колено бегуна»: больно подниматься и спускаться по лестнице; после долгой неподвижности в согнутом положении колено становится ригидным. Но боль локализуется на наружной стороне сустава. По мнению некоторых специалистов, дискомфорт вызывает воспаление бурсы, маленького мешочка из фиброзной ткани, заполненного синовиальной жидкостью. Обычно он расположен в том месте, где связки или сухожилия трутся при прохождении через кости. Конкретно данный «мешочек» размещается между подвздошно-большеберцовым трактом и боковой стороной коленного сустава.

Для лечения синдрома подвздошно-большеберцового тракта нужна программа упражнений по его растяжке; лед или ультразвук, чтобы уменьшить дискомфорт; замена обуви; возможно, ортопедические приспособления.

Седалищный нерв идет от позвоночного столба по ноге вниз. При ишиасе он ущемляется в поясничном отделе позвоночника или ниже в ноге. Этот синдром отличает боль, иногда онемение и ощущение покалывания в ноге и пальцах.

Еще несколько лет назад считалось, что ишиас – это результат ущемления седалищного нерва выступающим диском или аномальной частью сустава позвоночника в области поясницы.

Но сейчас распространено мнение, что ущемление нерва может произойти и в верхней части ноги, в частности там, где нерв проходит под грушевидной мышцей (см. рис. 11.4). Эта мышца удерживает бедренную кость от вращения внутрь, что происходит у бегунов с несовершенной биомеханикой ног. При избыточном повороте бедренной кости на грушевидную мышцу приходится дополнительная нагрузка. Мышца напрягается и надавливает на седалищный нерв. Нерв воспаляется, боль распространяется от места воспаления в области ягодиц вниз по ноге, за колено, в ступню. Это и называется синдромом грушевидной мышцы.

Как показывает мой клинический опыт, коррекция внутренней ротации бедренной кости ортопедическими средствами позволяет справиться с болью. Естественно, такой метод лечения возможен только после тщательного обследования пациента и исключения проблем с поясницей. Я также советую бегунам выполнять комплекс упражнений, растягивая грушевидную мышцу, что является профилактикой ущемления седалищного нерва. Хороший физиотерапевт подскажет вам необходимые упражнения.

Все большее число исследований подтверждает теорию о том, что седалищную боль вызывает именно синдром грушевидной мышцы. Подозреваю, что, как и в случае с «коленом бегуна», в ближайшие годы мы услышим много нового об этом заболевании. Популярность бега растет, и оно становится все более распространенным.