• Главная
• В избранное
• Наш E-MAIL
• Добавить материал
• Нашёл ошибку
• Вниз

Со словом "глотка" вы уже неоднократно встречались, причем, как правило, в несколько пренебрежительном контексте: "Ты чего глотку дерешь?", "ненасытная глотка", "взять за глотку", "луженая глотка". В связи с этим и само слово "глотка" кажется чем-то не совсем приличным, может быть, немножко вульгарным. А между тем "глотка" — это вполне узаконенный анатомический термин.

В приведенных высказываниях и поговорках существует определенная путаница — под глоткой здесь понимают и часть пищеварительного тракта, и дыхательных путей, и даже гортань ("драть глотку"). Этой путанице способствует и некоторая двойственность анатомического строения глотки. Глотка является начальной частью пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом, и одновременно — частью дыхательной трубки, соединяя полость носа с гортанью.

Таким образом, глотка представляет собой расширенную вверху, несколько суженную спереди назад трубку, располагающуюся между полостью рта и пищеводом. Она начинается на уровне основания черепа и на уровне VI шейного позвонка, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого составляет в среднем 12…14 сантиметров. Благодаря своему "многофункциональному" значению полость глотки делится на три непохожих друг на друга отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку.

"Сто болезней входит через рот" — гласит китайская пословица. Действительно, рот — входные ворота многих заболеваний дыхательных органов и желудочно-кишечного тракта. Вы никогда не задумывались, почему раньше, особенно в крестьянской среде, было принято крестить рот после зевоты? Движение это выполнялось механически, было доведено до автоматизма, и вряд ли сам "осенявший рот крестным знамением" задумывался над смыслом этого жеста. А символ этот имеет давнюю, еще языческую традицию. Считалось, что через рот в организм мог попасть "злой дух" и вызвать какую-либо болезнь. А чтобы его туда не пустить, надо открытый рот защитить каким-либо магическим символом, позже — крестом. Не умея еще правильно объяснить этого факта, человек сделал интереснейшее наблюдение: через полость рта в организм могут проникать самые разнообразные заболевания.

Глотка таким образом служит своеобразной пограничной заставой на пути из внешней среды во внутреннюю среду организма. И пикеты этой погранзаставы должны быть расставлены везде: и у хоан в носоглотке, и у входа в евстахиевы (слуховые) трубы, чтобы инфекция не попала в барабанную полость, и в полости рта, и у корня языка.

Функцию этих пограничных пикетов выполняют скопления лимфоидной ткани, называемые миндалинами. Имея общее с другими лимфоидными органами строение, миндалины выполняют и аналогичные функции: защитную — барьерную и кроветворную — выработку лимфоцитов, которые осуществляют реакции иммунитета, то есть в конечном итоге тоже работают на защиту. К тому же лимфоциты лимфоидной ткани миндалин вырабатывают интерферон, специальный белок, являющийся неспецифическим фактором противовирусного иммунитета. Биологическая роль лимфоидного барьера миндалин — обезвреживание токсических веществ и инфекционных агентов, попадающих на слизистые оболочки из окружающей среды.

Обычно под словом "миндалины" понимают небольшие, действительно похожие на зернышки миндаля образования, расположенные между нёбными дужками. В просторечии их называют иногда "гландами". На самом же деле миндалин несколько. В зависимости от расположения различают нёбные миндалины (парные), глоточную и язычную миндалины (непарные), трубные миндалины (парные). Этот комплекс миндалин носит название лимфатического глоточного кольца (кольца Пирогова-Вальдейра). Помимо этих миндалин, в лимфоглоточное кольцо входят скопления лимфоидной ткани по задней стенке ротоглотки в виде так называемых боковых валиков и одиночных лимфоидных фолликулов.

Как видим, защитные пикеты лимфоглоточного кольца Пирогова расставлены по всем правилам пограничной службы. Лимфоглоточное кольцо достигает наибольшего развития в детском возрасте, а затем подвергается неравномерному обратному развитию.

Особенно показательна в этом отношении судьба глоточной миндалины. Глоточная миндалина выражена только у маленьких детей, приблизительно с 12 лет она начинает уменьшаться в размерах. К 16…20 годам сохраняются лишь небольшие остатки лимфоаденоидной ткани, а у взрослых обычно наступает полная атрофия ее.

Очень часто в детском возрасте развивается патологическая гипертрофия этой миндалины, называемой аденоидными разращениями, или же просто аденоидами. Причины этого весьма разнообразны. Часто быстрый рост аденоидов является результатом детских инфекционных заболеваний (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и др.), вызывающих воспалительную реакцию лимфоидной ткани носоглотки. Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей также предрасполагают к развитию аденоидов.

Основным проявлением аденоидов является затруднение или даже полное отсутствие носового дыхания, часто развивается хронический насморк. В результате затрудненного носового дыхания дети с аденоидами спят с открытым ртом, сон их обычно бывает беспокойным, нередко сопровождается громким храпением и даже приступами удушья. Утром дети встают вялыми и апатичными, нередко с головной болью.

Закрывая отверстия слуховых труб, аденоиды приводят иногда к значительному понижению слуха, что часто обусловливает рассеянность и невнимательность ребенка. Из-за понижения слуха дети раннего возраста иногда долго не могут научиться говорить или с трудом овладевают речью.

Исследования вирусологов выявили, что аденоиды служат резервуаром аденовирусов, периодически вызывая повторные острые респираторные заболевания и обострения бронхолегочных процессов.

Вследствие того, что у ребенка постоянно открыт рот, нижняя челюсть его отвисает, носогубные складки сглаживаются. Длительное дыхание через рот может вести к различным аномалиям роста скелета лица, недоразвитию наружного носа. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти: она как бы сдавливается с боков, удлиняется, и твердое нёбо принимает форму так называемого готического свода (то есть напоминает островерхие крыши готических соборов). Иногда отмечается неправильное расположение зубов: верхние резцы значительно выступают вперед по сравнению с нижними или располагаются в два ряда, поскольку не умещаются в узком альвеолярном отростке верхней челюсти.

Описанные изменения формы лица и верхней челюсти, постоянно открытый рот, вялое и безразличное выражение получило название аденоидного лица. Старые авторы выражались еще более энергично, они называли эти признаки "каиновой печатью глупости". Интересно, что "каиновой печатью" отмечены мраморные бюсты многих деятелей античного мира. Таким образом, спустя 2000 лет мы можем поставить им правильный диагноз.

А что же, знаменитые врачи того времени диагноз поставить не могли? Выходит, что так. Хотя упоминание о глоточной миндалине встречается еще в трудах средневекового анатома Санторина, у больного аденоиды впервые обнаружил лишь врач И. Чермак в 1860 году. Наиболее полное клиническое описание аденоидов на основании 48 наблюдений было дано датским врачом Мейером в 1873 году, и примерно с этого периода аденоиды стали лечить хирургически.

Для операции чаще всего пользуются специальными кольцевидными ножами — аденотомами Бекманна. Их форма настолько совершенна и удобна, что почти столетие не претерпевает никаких изменений. Сама операция удаления аденоидов довольно проста и занимает считанные минуты, а эффект наблюдается довольно быстро. Если мы опять обратимся к трудам старых авторов, то сможем найти там такую фразу: "После удаления аденоидов ребенок подобен распускающемуся бутону". Действительно, ребенок довольно быстро догоняет сверстников и в умственном и в физическом развитии, постепенно сглаживается асимметрия лица. Значит, вполне возможно бесследно стереть с лица "каинову печать глупости". Добавим небольшую оговорку: если она обусловлена только аденоидами. Все прочие проявления глупости (как внешние, так и внутренние) не являются предметом рассмотрения нашей книги. Ей, глупости, и так посвящены многие и многие тома — от "Похвалы глупости" Эразма Роттердамского до "Вешалки дураков" Саши Черного.

Но не будем отвлекаться от основной темы нашего разговора о пограничных заставах глотки. Что же бывает с ними, когда они подвергаются нападению "превосходящих сил противника"? Развивается состояние, всем вам хорошо знакомое и называемое ангиной.

Ангина в переводе с латинского языка означает "сжимаю", "душу". Заболевание это известно с древних времен, описания его симптомов имеются в трудах Гиппократа (V…IV век до нашей эры) и Цельса (I век нашей эры). Ангина относится к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает третье место по количеству дней нетрудоспособности.

Обычно (более чем в 90 процентах случаев) ангина вызывается — гемолитическим стрептококком и источником распространения инфекции являются больные ангиной.

Развитие и внедрение в медицину бактериологических методов исследования позволило подразделять ангины на различные виды в зависимости от микробного фактора.

Открытие дифтерийной палочки позволило окончательно отдифференцировать дифтерию от ангины. Также возможны заболевания ангиной при поражении тканей миндалин другими специфическими возбудителями — например, бледной спирохетой (сифилитическая ангина), вирусами (герпетическая ангина, гриппозная ангина).

В 1989 году Х.К. Плаут и Х. Венсан одновременно описали особую форму язвенно-некротической ангины, возникновение которой обусловлено симбиозом бактерий (временным их объединением, союзом) — веретенообразной палочки и спирохетой полости рта. Эта спирохета не имеет никакого отношения к сифилису, сама по себе довольно безобидна и проживает в полости рта, не вызывая никаких заболеваний. Столь же безобидна, впрочем, и веретенообразная палочка, которая также проживает в полости рта, не причиняя никакого вреда. Но вот в результате разнообразных факторов, так до конца еще и не изученных, эти две бактерии объединяются в союз и тогда уже становятся возбудителями ангины. Впервые эта форма ангины как заболевание, вызванное неизвестным возбудителем, была описана русским врачом Сергеем Петровичем Боткиным и затем в 1890 году более детально его учеником Николаем Петровичем Симановским, основателем русской оториноларингологии, о котором мы уже вам рассказывали. Вот почему эту форму ангины называют ангиной Симановского. Учитывая, что возбудителя (вернее, возбудителей) данной ангины впервые обнаружили Плаут и Венсан, ее называют также ангиной Симановского — Плаута — Венсана. Среди факторов, вызывающих уже описанный нами "симбиоз", большое значение имеет ослабление организма. Поэтому в годы войны или других массовых несчастий эта форма может принять характер эпидемий, как это, например, наблюдалось в годы первой мировой войны ("окопная болезнь"). В обычное время встречается редко.

Итак, помимо обычной ангины, вызываемой стрептококком и в зависимости от тяжести и степени поражения миндалины называющейся катаральной, фолликулярной, лакунарной или флегманозной, существуют, как мы вам рассказали, ангины дифтерические, сифилитические, герпетические, ангина Симановского (язвенно-некротическая). Но и это еще не все.

Были выделены ангины, возникающие при заболеваниях крови: моноцитарная, при инфекционном мононуклеозе (инфекционном заболевании, поражающем один из форменных элементов крови — моноциты); агранулоцитарная и лейкемическая (при поражении лейкоцитов вследствие различных причин — лейкозах, лейкемиях).

И тут на помощь бойцам "пограничной заставы" глотки приходят врачи. Если бы мы писали учебник, то тут начиналась бы самая увлекательная часть изложения — вопросы лечения. Но мы намеренно будем хранить профессиональные тайны и не скажем о лечении ни слова.

"Почему?!" — можете возмутиться вы. Да потому, что существуют три предмета, в которых, как принято считать, разбирается каждый, — это искусство, педагогика и медицина. Если человек начнет немножечко разбираться в искусстве и высказывать по этому поводу свои суждения, ничего страшного не произойдет. Пусть не обижаются уважаемые искусствоведы: искусство прежде всего предназначено народу, и каждый имеет право иметь о нем свое мнение. А вот насколько это мнение верно и какими методами отстаивается, зависит от внутренней культуры человека. Пусть не обижаются и педагоги: кризис системы образования поневоле заставил вмешаться в эту проблему не только "Учительскую газету", но и совсем далекие от педагогики издания. Не будем спорить — может быть, это и к лучшему, а может быть, и нет — мы в этом вопросе недостаточно компетентны, чтобы высказывать свои суждения.

А вот относительно медицины позвольте с вами поспорить. Лечением должен заниматься врач к только врач.

В последние годы, как грибы после дождя, стали появляться всевозможные целители — пропагандисты гипноза, психотерапии, массажа, разнообразных супермодных методов дыхания, питания и всего-всего-всего. Как правило, это люди весьма далекие от медицины.

Чтобы получить специальность, скажем, оториноларинголога, врач должен 6 лет обучаться в медицинском институте, затем год интернатуры, два года клинической ординатуры — итого как минимум 9 лет. Это если не учитывать аспирантуру, докторантуру и всевозможные факультеты повышения квалификации (все это за плечами авторов книги). И только после этого долгого пути познания врач получает право и возможность заниматься лечением человека, понимая все перипетии взаимоотношений человеческого организма.

Чтобы вылечить ангину, достаточно выучить дозы и схемы применения антибактериальных препаратов, рецепты полосканий и способы постановки спиртовых компрессов. Для этого не надо 6 лет обучаться в институте. Но только врач сможет отличить настоящую ангину от дифтерии, кори, скарлатины. Ангинозные явления могут наблюдаться при краснухе, брюшном и сыпном тифе, ветряной и натуральной оспе, чуме. Твердый шанкр миндалин или туберкулезное поражение их также могут по своему течению напоминать ангину. В отдельных случаях следует исключить новообразование миндалины.

Длительное бесконтрольное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов привело к тому, что резко возросла (до 60 процентов) частота носительства вирулентных штаммов гемолитического стрептококка среди здоровых людей. Что такое вирулентный штамм? Это такая "порода" микроба, которая может вызвать заболевание. Агрессивность их подавили в свое время самостоятельным приемом "ударных" доз антибиотиков, но враг не уничтожен, он затаился, ушел в подполье. Лишь только по каким-либо причинам ослабнет бдительность "пограничной заставы" глотки (переутомление, переохлаждение организма и т. д.), как враг тут же активизируется и нанесет удар. Так что оставьте вопросы лечения ангин на усмотрение врачей.

Зачем же мы столь подробно рассказываем вам об анатомии, физиологии, причинно-следственных отношениях человеческого организма? Для того чтобы немного рассеять "тьму египетскую". Этот термин мы заимствовали из одноименного автобиографического рассказа Михаила Булгакова. В нем он рассказывает, с какой "тьмой" в сознании больных ему пришлось встретиться в начале своей медицинской практики. Один больной по рекомендации врача поставил горчичники "меж лопаток", но поверх тулупа, другой разом принял недельную дозу сильнодействующих лекарств, чтобы быстрее вылечиться и "не болтаться по больницам", третий…

Но не будем смеяться над героями Михаила Булгакова, это смех сквозь слезы. И сегодня нам приходится сталкиваться с "тьмой египетской". До сих пор одним из "народных средств" лечения ангины остается полоскание глотки керосином. И керосин-то сейчас в городе найти не так-то просто, но это не останавливает упрямых поклонников "домашних" методов лечения. И поэтому чаще, чем хотелось бы, нам приходится сталкиваться с аллергическими реакциями на керосин, ожогами глотки керосином и даже отравлениями керосином.

"Тьма египетская" уже почти рассеялась, она прячется только по самым потаенным закоулкам человеческого сознания, и одними из таких закоулков являются медицинские знания. И наша книга служит — нет, не факелом — скромной свечкой, которая в ряду десятков других свечек разгоняет последние остатки "тьмы".

Много неприятностей пришлось пережить Павлу Белобрысову, одному из героев фантастического романа известного ленинградского поэта и писателя-фантаста Вадима Шефнера "Лачуга должника", из-за склонности громко храпеть по ночам. От него уходят близкие люди, из-за привычки храпеть его не берут в космическое путешествие, никто не может ему помочь, даже знаменитый врач Губаревский-Семченко, автор работы "О некоторых неучтенных возможностях по преодолению ночного храпа".

А что же такое храп? Откроем Энциклопедический словарь. Итак, храп… Странно, в словаре этот термин отсутствует. Есть, правда, храповой механизм, но это уже из области техники и шестереночных передач. Ну что ж, обратимся к помощи Большой Советской Энциклопедии. Смотрим оглавление: да, слово "храп" присутствует. Интересно, что же это такое? Открываем соответствующий том и читаем: "Храп — это устройство для забора донного грунта". Далее приводится подробная схема, и все. Видимо, это тоже не совсем то. Следующая статья посвящена уже знакомому нам "храповому механизму".

Ну что ж, наберемся терпения и заглянем в знаменитый энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. Уж там-то должны быть ответы на все случаи жизни! Снимаем с полки нашей институтской библиотеки тисненный золотом старинный запыленный том, находим нужное нам слово… и опять читаем про устройство для забора донного грунта!

Может быть, вопрос храпа настолько не актуален, что читателям гораздо полезнее знать о новинках техники (хотя, хороши себе новинки — по крайней мере столетней давности)? А может быть, проблема храпа никогда и не существовала вовсе?

Ну что ж, раз мы находимся в библиотеке, возьмем… телефонный справочник. Да-да, это не описка, открываем его на букву "х" и читаем перечисленные в нем фамилии: Храпов, Храповицкий, Храпоненков, Храпович, Храпоненко, Храпящий и даже Храппо. Фамилии с корнем "храп", оказывается, весьма распространены, и, видимо, в старину они давались людям не зря. Вероятно, предки людей, носящих сейчас эти фамилии, отличались незаурядной способностью к храпу, чем и заслужили характерные прозвища. Значит, храп — не столь уж и редкое явление?

Попробуем провести простейшее социологическое исследование. Спросите десятерых своих знакомых, сталкивались ли они когда-либо в своей жизни с храпящими людьми — дома, в санатории, в гостинице, в транспорте. Мы почти уверены, что вам вряд ли удастся найти хоть одного такого, кто удивленно спросил бы: "Храп? А что это такое? Первый раз слышу".

Но, может быть, мы не совсем правы в своих дилетантских выводах? Обратимся к строго научным статистическим сведениям. По данным американского врача З. Клиффорда, опубликованным за рубежом в 1979 году, храп встречается у 45 процентов людей. Но, может быть, в нашей стране дела обстоят несколько иначе? В 1987 году под руководством заведующего кафедрой оториноларингологии Минского медицинского института профессора Виктора Яковлевича Гапановича было проведено массовое изучение храпа во время профилактических осмотров рабочих Минского тракторного и автомобильного заводов, а также по материалам некоторых поликлиник Минска. Храп был зафиксирован у 44 процентов обследованных, из них тяжелая степень храпа отмечена у 7 процентов.

Храп во сне — не простое, безобидное явление. Весьма нередко такие люди становятся нетерпимыми в общежитии, труднопереносимыми в семье. В "Толковом словаре живого великорусского языка" Владимира Ивановича Даля (1801…1872) применительно к храпу приводится следующая старинная поговорка: "Не храпи — татарам продадим". Уже в старину привычка храпеть во сне настолько досаждала окружающим, что они готовы были любыми средствами избавиться от храпунов. Кто провел хоть одну бессонную ночь в обществе храпящего соседа, тот, наверное, помнит, какие черные мысли приходили ему в голову и таким родным и близким казался в ту ночь Киса Воробьянинов, с бритвой в руке подкрадывающийся к сладко храпящему Остапу Бендеру.

Храпящий человек стремится обособиться и уединиться, чтобы не мешать нормальному отдыху других. Да и сам по утрам чувствует себя уставшим, будто бы отработавшим ночную смену. Психологически такой человек становится подавленным, ощущает себя неполноценным в обществе. От нарушения нормального ночного отдыха у таких людей понижается активность как умственная, так и физическая, они больше склонны к возникновению гипертонической болезни, сердечно-сосудистых заболеваний, к неврозам, неврастении.

Значит, храп — это серьезная медицинская проблема. И дискриминация этого явления в энциклопедических изданиях обусловлена отсутствием всякой информации по храпу. Если так, то в Большой Медицинской Энциклопедии несправедливость эта должна быть устранена. Открываем 27-й том БМЭ третьего издания (Москва, 1986 год) и что же видим? Проблеме храпа посвящено всего лишь 35 строчек одного-единственного столбца, то есть меньше 1/6 части страницы (для сравнения: следующим в алфавитном порядке за храпом хрипам уделено уже две с половиной страницы, то есть в 15 раз больше).

Процитируем эту краткую заметку из Большой Медицинской Энциклопедии полностью, как единственную имеющуюся в нашем распоряжении общедоступную информацию о храпе: "Большинство исследователей полагают, что в основе храпения лежит расслабление во время сна мускулатуры мягкого нёба, глотки, языка и западение языка при положении спящего человека на спине. Храпение чаще наблюдается у лиц, склонных к полноте, имеющих короткую толстую шею, утолщенное мягкое нёбо, удлиненный нёбный язычок, что обусловливает сужение зева во время сна. С усилием преодолевая это суженное пространство, ограниченное податливыми образованиями, вдыхаемый воздух вызывает вибрацию расслабленной нёбной занавески. Возникновению храпа способствуют нарушения носового дыхания, особенно при обтурации полости носа полипами, гипертрофии или отеке слизистой оболочки носовых раковин, опухолях носоглотки. В ряде случаев санация полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа приводит к нормализации функции мягкого неба и уменьшению или исчезновению храпения".

Изложенное в заметке по храпу мнение медицинской энциклопедии является общепризнанным, но давайте попробуем разобраться в указанном вопросе несколько глубже. Известно, что во время сна отмечается расслабление не только мускулатуры глотки, мягкого нёба, но и всего тела. У многих во сне дыхание ротовое. Однако не каждый спящий с открытым ртом храпит. Не у всех лиц с полипами носа, насморками отмечается храп. Все это заставляет предположить, что наряду с указанными факторами имеют значение и другие.

Белорусские оториноларингологи произвели исследование биоэлектрической активности мышц, поднимающих и натягивающих нёбную занавеску для выявления состояния мышечного тонуса мягкого нёба и нёбного язычка при храпе. Оказалось, что у лиц, страдающих храпом, значительно понижен тонус мышц мягкого нёба и нёбного язычка, ослаблен или полностью отсутствует глоточный рефлекс.

Из законов аэро- и гидродинамики известно, что газ или жидкость по трубке с постоянным поперечным сечением протекают с одной и той же скоростью и давлением. Если трубка в каком-то месте сужена, то в этом месте жидкость или газ текут быстрее, и одновременно с увеличением скорости падает и давление. В суженном участке возникает пониженное давление. В результате этого податливые стенки сосуда могут втягиваться вовнутрь. Это закономерное соотношение между скоростью и давлением в текущих газах и жидкостях сформулировал еще в XVIII веке математик Даниил Бернулли. Закон Бернулли нашел свое применение в воздухоплавании, мореплавании и медицине. На принципе этого закона работают ингалятор и водоструйный насос. С помощью этого закона можно объяснить и возникновение храпа.

При ротовом дыхании, что обычно бывает во время храпа, воздух из ротовой полости должен пройти в полость глотки и нижележащие отделы дыхательных путей. А так как на этом пути воздух встречает суженный зев, то по закону Бернулли скорость воздушной струи должна увеличиться. В результате увеличения скорости соответственно уменьшается давление, и податливый язычок, а также нёбные дужки втягиваются в направлении зева (помните, электромиографические исследования белорусских ученых выявили значительное понижение тонуса мягкого нёба и нёбного язычка у лиц, склонных к храпу, а значит — чрезмерную податливость). Это происходит с соответствующими колебаниями, вибрацией, которые и являются источником звуков, именуемых храпом.

В 1988 году профессор В.Я. Гапанович, в зависимости от проявлений, предложил разделить храп на 3 степени: I (легкая) степень характеризуется тихим, монотонным, кратковременным храпом, по оценке многих — наподобие "кошачьего мурлыканья". Такой храп проявляется только при положении на спине.

Для II степени (средняя тяжесть) характерен громкий храп при положении на спине, несколько уменьшающийся при положении на боку и почти не проявляющийся при положении на животе. Храп продолжается длительно, чаще монотонно, но без прерывистого дыхания. Такой храп мешает нормальному отдыху окружающих, что заставляет будить храпящего.

Для III (тяжелой) степени характерен чрезмерно громкий и интенсивный храп. По характеру он может быть разноголосым, с переливами, прерывистым дыханием. Создается впечатление о захлебывающемся во сне человеке, что не только мешает ночному отдыху находящихся по соседству, но и настораживает многих: "Не задохнулся ли человек во сне?" У таких пациентов храп проявляется во всех положениях (на спине, на боку, на животе), причем интенсивность храпа от положения не меняется.

Можно ли вылечить храп? Как избавить человека от этого неприятного, досадного свойства? Вадим Шефнер в своем фантастическом романе (как он сам его характеризует) "случайностей, неосторожностей, нелепых крайностей и возможностей" "Лачуга должника", с рассказа о котором мы начали главу, пишет, что корабельный врач Губаревский-Семченко, автор работы "О некоторых неучтенных возможностях по преодолению ночного храпа", пытался вылечить главного героя Павла Белобрысова, "но ничего из его опытов не вышло". И это, пожалуй, наиболее реалистичный эпизод всего этого необычного романа.

Конечно же, упомянутой работы Губаревского-Семченко мы не нашли, хотя просмотрели почти всю литературу, так или иначе имеющую отношение к храпу. Все работы, как правило, заканчивались стереотипной фразой: "Эффективных методов лечения храпа до настоящего времени не разработано". Во всей отечественной литературе есть только две (!) работы, посвященные лечению храпа. Несколько больше их в зарубежных изданиях.

В зарубежной литературе есть описание лечения храпа, для чего используют различные приспособления, которые вводят в носоглоточное пространство — разнообразные трубки и языкодержатели на время сна. Рекомендовалось также вводить в обе половины носа специальные катетеры, которые присоединяли к аппарату для регуляции давления на мягкое нёбо и язычок. Из хирургических методов для лечения храпа зарубежные авторы применяли даже трахеостомию (горлосечение) — операцию по формированию искусственного отверстия в трахее, через которое бы осуществлялось дыхание (подробнее мы расскажем об этом в главе, посвященной гортани). Вот, оказывается, до чего может довести храп — до горлосечения! Описаны также различные методы пластических операций глотки с целью лечения храпа. Большинство предложенных операций предусматривают полное иссечение нёбного язычка вместе с заднебоковыми отделами мягкого нёба.

Предпринимались попытки применять медикаментозные средства: стимуляторы тонуса мышц мягкого нёба и нёбного язычка, стимуляторы дыхания, стимуляторы периферических рецепторов глотки. Некоторые авторы для профилактики храпа рекомендовали спать на животе, другие говорили о целесообразности ограничения калорийности пищи (800…1000 калорий при наличии избыточного веса). Но заметных результатов в интенсивности проявления храпа зарубежные авторы, несмотря на все разнообразие применявшихся методов, тоже так и не получили.

Из огромного числа кафедр оториноларингологии нашей страны проблемами лечения храпа занимались только две — кафедра ЛОР Владивостокского медицинского института (доцент В.М. Шевцов) и кафедра ЛОР Минского медицинского института (профессор В.Я. Гапанович). В.М. Шевцов в 1972 году предлагал для лечения храпа воздействовать на область мягкого нёба и язычка ультразвуком, эта процедура должна была повысить тонус мягкого нёба, что соответственно проявлялось исчезновением храпа или его уменьшением. Метод не совсем оправдал возлагающиеся на него надежды.

В 1988 году профессор В.Я. Гапанович доложил о разработанном и внедренном в практику новом методе лечения храпа, основанном на воздействии жидкого азота на область нёбного язычка и мягкого нёба. Предложенная операция заключается в следующем: при помощи криогенного аппарата, заправленного жидким азотом (температура испарения жидкого азота равна -196 градусам Цельсия), и специальных криогенных наконечников, соединенных с аппаратом, струя жидкого азота наносится на нёбный язычок, при необходимости — и на мягкое нёбо. После оттаивания начинается некроз язычка, а на 4…6-е сутки отторжение омертвевших тканей язычка. Полное отторжение некротизированного язычка происходит на 7…9-й день после криовоздействия, а на 10…15-й день после отторжения язычка рана полностью заживает.

В Минском медицинском институте криовоздействие было осуществлено у 60 пациентов, страдающих тяжелой (III) степенью храпа. Авторы предложенного лечения храпа указывают, что отдаленные результаты леченая были изучены у 34 больных. Через 4…8 месяцев 7 пациентов сообщили, что храп полностью исчез, у 18 храп значительно уменьшился, стал тихим, появляющимся кратковременно при положении на спине, у 9 изменился тон храпа, из громкого, рычащего, с остановкой дыхания стал тихим, монотонным.

Станет ли вновь предложенный метод панацеей для лечения храпа? Время покажет. Может быть, предложат и новые способы лечения храпа. Во всяком случае, прогресс налицо. Если ранее единственным средством борьбы с храпом была угроза "продать татарам", то сейчас мы обладаем кое-каким арсеналом современных хирургических средств. Может быть, в одном из следующих изданий Большой Советской Энциклопедии мы прочтем: "Храп — это реликтовое явление, довольно часто встречавшееся в прошлом и мешавшее полноценному отдыху окружающих. В результате эффективных медицинских мероприятий удалось полностью покончить с храпом в нашей стране. Остались лишь редчайшие магнитофонные записи этого уникального явления". Но это уже из области самой смелой научной фантастики. Ведь даже такой талантливый фантаст, как Вадим Шефнер, не мог позволить изобразить в своих романах средства для полного излечения храпа.

"О вкусах не спорят". Нам могут возразить, что эта русская поговорка имеет в виду "вкусы" в смысле пристрастия, привычки и никоим образом не подходит к теме нашего разговора — об органе вкуса. Может быть, вы и правы, в своем настоящем виде эту поговорку трактуют именно так. Но вслушайтесь в аналогичные, но менее известные русские поговорки: "У всякого свой вкус, один другому не указчик: кто любит арбуз, а кто — свиной хрящик", "У кого какой вкус, кто любит дыню, а кто арбуз". Несомненно, в первоначальном варианте авторы этих пословиц имели в виду вкус в самом прямом, а не в переносном смысле. И хотя Козьма Прутков писал: "Казалось бы, ну как не знать старинного присловья, что спор о вкусах — пустословье!" — мы с вами поговорим о вкусах. А в науке любой разговор предполагает спор, столкновение различных мнений, противоречивых суждений, разных взглядов, воззрений, гипотез и теорий. А в споре, как известно, рождается истина. Итак, поговорим о вкусах. Почему одни вещества нам кажутся сладкими, другие горькими, кислыми, солеными. Почему об одних вещах мы говорим — "ой, как вкусно!", а о других — "совсем пресно"? Почему одни люди едва могут отличить вкус мяса от вкуса рыбы, а другие по малейшим оттенкам вкуса могут отличить различные сорта чая? Почему одни разбираются в тончайших букетах вин, а другие нет? Вот на эти вопросы мы и попытаемся вам ответить.

Вкус воспринимается рецепторами, находящимися в составе вкусовых почек. Вкусовая почка имеет в длину 60…80 микрон, а диаметр ее наиболее широкой части равен 40 микронам. Расположены вкусовые почки преимущественно на спинке языка в составе желобовидных, грибовидных и листовидных сосочков.

Вкусовые сосочки языка отличаются друг от друга по форме и расположению. Грибовидные занимают почти всю поверхность передних 2/3 языка, за ними располагаются желобовидные, а еще дальше, на боковых кромках языка, у самого его корня, помещаются листовидные (сосочки можно рассмотреть при помощи лупы). Особенно заметны грибовидные сосочки языка, выделяющиеся на фоне окружающей ткани своим интенсивно красным цветом. Несмотря на индивидуальные различия, твердо установлено, что у взрослых людей большая часть сосочков сосредоточена на кончике языка, его боковых поверхностях и в задней половине.

Общее количество вкусовых почек у человека равно примерно 2000. Наилучшая температура для их работы составляет +24 градуса (лакомкам это стоит учесть!).

Вкусовые почки состоят из продолговатых клеток, расположенных в них наподобие долек апельсина и сравнительно плоских базальных клеток, лежащих у основания почек. Продолговатые клетки делятся на опорные и собственно вкусовые. Количество вкусовых клеток в каждой отдельной почке колеблется от 2 до 6. От опорных клеток они отличаются более плотным содержимым и наличием на свободных концах штифтиков, выдающихся в полость вкусовой поры. На эти штифтики (их еще называют вкусовыми микроворсинками) длиной от 0,5 до 2 и шириной 0,1…0,2 микрона, по всей вероятности, непосредственно действуют растворы веществ, вызывающих вкусовые ощущения.

В каждую вкусовую почку проходит несколько нервных волокон, которые обычно ветвятся и образуют контакты с одной или несколькими клетками. К языку подходит несколько чувствительных нервов. В отличие от органа зрения или слуха перерезка нервов не выключает полностью функционирование органов вкуса. Физиологи наблюдали восстановление условных рефлексов на вкусовые раздражения у собаки, у которой были перерезаны язычные и языкоглоточные нервы. У людей вкусовая чувствительность обычно исчезает только в той области языка, которая снабжается поврежденным нервом. В некоторых случаях может наблюдаться не исчезновение, а искажение вкуса. Так, описан больной, который вследствие повреждения нервов воспринимал все вкусовые раздражения, падающие на левую половину языка (соответствующую стороне повреждения), как болевые.

Во вкусовой почке происходит процесс непрерывного обновления клеток. В среднем за каждые 10…30 часов в почке замещается по одной клетке. Обновление почки представляет своеобразный защитный механизм, поскольку вкусовые клетки постоянно подвергаются разрушению пищей.

Вкусовые клетки начинают функционировать с первых дней жизни ребенка: появляются положительные реакции на сладкие и слабокислые растворы и отрицательные — на горькие и соленые. Развитие почек идет до 45 лет, затем число их начинает уменьшаться, особенно заметно атрофируются вкусовые почки желобовидных сосочков языка. Уменьшение количества вкусовых почек приводит к снижению вкусовой чувствительности в пожилом и старческом возрасте. Помните басню Козьмы Пруткова "Разница вкусов"?

…в какой-то праздник,
Случилось так, что с дедом за столом,
В собрании гостей большом,
О вкусах начал спор его же внук, проказник.
Старик, разгорячась, сказал среди обеда:
"Щенок! Тебе ль порочить деда?
Ты молод: все тебе и редька, и свинина,
Глотаешь в день десяток дынь;
Тебе и горький хрен — малина,
А мне и бланманже — полынь!"

В словах деда есть изрядная доля правды. Вряд ли А.К. Толстой и братья А.М. и В.М. Жемчужниковы, плодом коллективного творчества которых стал Козьма Прутков, знали о физиологических законах возрастного снижения вкуса, но тонкие наблюдения за жизнью позволили им создать эту басню, являющуюся великолепной иллюстрацией нашего рассказа о вкусе.

Разные области языка обладают неодинаковой чувствительностью к различным вкусовым веществам. В настоящее время твердо установлено, что у подавляющего большинства людей наибольшей чувствительностью к сладкому обладает кончик языка, к горькому — область его корня. Зоны, чувствительные к каждому из четырех раздражений, перекрывают друг друга. Поэтому можно вызвать практически любое из четырех основных ощущений, воздействуя на любую из названных областей, но, чтобы получить, например, ощущение сладкого с корня языка, приходится применять растворы большей концентрации, чем если воздействовать на его кончик.

Интересно, являются ли наблюдения над разной чувствительностью различных участков языка указанием на то, что существует четыре различных типа сосочков, способных воспринимать только горький, кислый, сладкий или соленый вкус? Исследования показали, что сосочки по своему качеству не однородны, чувствительность их может быть, но редко бывает специфичной. Специальным приспособлением для восприятия каждого из четырех видов основных раздражителей служат не сосочки, а отдельные вкусовые почки или даже вкусовые клетки, содержащиеся в этих почках. Поэтому есть сосочки, содержащие только один вид почек, два или три вида и, наконец, все четыре вида. При этом преобладающее количество почек, возбуждаемых каждым из четырех видов раздражителей, находится в сосочках, расположенных в разных участках поверхности языка, благодаря чему разные участки неодинаково чувствительны к разным воздействиям, но все же до некоторой степени обладают чувствительностью к каждому из них.

Мы рассказали об анатомии органа вкуса, но остается неясным вопрос, как же мы ощущаем вкус, благодаря каким механизмам? Может быть, первоочередную роль играет растворимость вкусовых веществ в воде? Действительно, вкусовые вещества вызывают соответствующее ощущение, только если растворены в воде. В обычных условиях имеет значение лишь степень растворимости этих веществ, так как во рту всегда есть некоторое количество слюны, способной растворять сухие вещества. Но давайте проделаем такой опыт: осушите поверхность языка с помощью фильтровальной бумажки и положите на него твердый кусочек сахара, В первый момент вы не почувствуете никакого вкуса.

Вещества, совершенно не растворяющиеся в воде — золото, платина, — не имеют вкуса. Другие металлы, например, медь и железо, которые при воздействии слюны образуют растворимые соединения, обладают им. Так значит, чем выше растворимость вещества, тем сильнее ощущается вкус? Не будем спешить с выводами. Сахарин, например, значительно слаще сахара, хотя растворяется в воде хуже. Многие растворимые в воде аминокислоты являются безвкусными. Вероятно, существуют какие-то другие закономерности механизма действия вкусовых раздражителей. Какие же?

Всеобъемлющей и общепризнанной теории вкуса пока еще не существует. Попытки раскрыть физико-химические механизмы вкуса были сделаны немецким физиологом Д.Ж. Ренквистом в 1919 году и советским академиком П.П. Лазаревым в 1922 году. Теории П.П. Лазарева и Д.Ж. Ренквиста не объясняют полностью всех особенностей вкусовых ощущений. Главное их достоинство заключается в том, что они пытаются выявить физико-химические процессы, которые лежат в основе развития возбуждения вкусовых рецепторов, коренным же недостатком — то, что они ограничиваются изучением только этих процессов. Задачей же теории вкуса является не только трактовка процессов, протекающих в рецепторах, но и истолкование разнообразных вкусовых ощущений.

В 1954 году Байдлер предложил уравнение, связывающее уровень возбуждения вкусовых рецепторов с концентрацией вкусовых веществ. По существу, оно явилось одним из вариантов развития теории Лазарева и Ренквиста, но на более высоком методическом уровне.

В настоящее время предполагают, что рецепторные участки вкусовых клеток достаточно специфичны к различным типам вкусовых стимулов, причем каждая вкусовая клетка может иметь несколько типов рецепторных участков. Взаимодействие молекул вкусовой клетки приводит к ее деполяризации, что связано, очевидно, с изменением проницаемости участков мембраны, на которой расположены рецепторные места. Вот как в общих чертах на сегодняшний день выглядит теория вкуса.

Мы видим, что наши читатели немного заскучали: обещали поспорить о вкусах, а рассказывают о сложных и малопонятных непосвященным биохимических теориях. Ну что же, может быть, вы и правы, давайте спорить о вкусах.

Прежде всего, то, что в обиходе называют вкусом, с точки зрения физиолога не является вкусом в полном смысле слова. Парадокс? Но попытаемся его истолковать, чтобы вы с нами согласились. Истинными вкусовыми ощущениями можно считать только те, которые возникают при раздражении вкусовых почек. Согласны? Но ведь наряду со вкусовыми почками в полости рта имеется большое количество других чувствительных образований, возбуждение которых вызывает ощущение прикосновения и давления (так называемые тактильные рецепторы), боли и температурных ощущений. Вещества, находящиеся во рту, могут явиться также источником обонятельных ощущений. Всякий кусок пищи воздействует на многие, а иногда на все эти образования, и всю гамму этих чувств также принято называть вкусом.

Поясним эту мысль примерами, позаимствованными из книги А.И. Бронштейна "Вкус и обоняние". Мясо обычно обладает слегка солоноватым вкусом, а прожаренное — горьковатым привкусом. Другие, чисто вкусовые ощущения при еде мяса не возникают. Между тем человек, который пробует жаркое, может заявить, что оно невкусно, так как остыло. Вкус мяса никак не мог измениться при остывании, но температурные ощущения, сопровождающие жевание, стали другими. Или, например, человек говорит, что мясо невкусно, потому что оно жестко. В данном случае речь идет об ощущениях, возникающих в жевательных мышцах и мышцах языка. Острый жгучий вкус некоторых блюд кавказской кухни связан с возбуждением болевых окончаний.

Наиболее тесно связаны между собой вкусовые и обонятельные ощущения. Уменьшить влияние обонятельных ощущений на вкусовые можно, зажав плотно нос и воздерживаясь во время дегустации от дыхательных движений. При этом "вкус" многих веществ совершенно меняется, например, лук становится сладким и по вкусу трудно отличимым от сладкого яблока. В этом можно убедиться, положив последовательно ломтики лука и яблока на язык, зажав предварительно нос. Специфический острый "вкус" лука зависит от содержания в нем эфирных масел, энергично действующих на окончания тройничных нервов. Фрукты, вина, варенье — все обладают сладким, кислым или кисло-сладким вкусом. Между тем разнообразие ощущений, вызываемых ими, огромно. Это определяется не их вкусовыми, а обонятельными свойствами. Недаром при сильном насморке многие вкусовые блюда становятся безвкусными. Следует считать, что дегустаторы часто обладают не изощренным вкусом, а изощренным обонянием.

Или другой пример. Всем вам хорошо знаком вяжущий вкус. Так вот, такого вкуса не существует. "Как же так?! — возразите вы. — А как же быть с вкусом неспелой айвы и хурмы, некоторых терпких вин, ягод черемухи?" Оказывается, вяжущее ощущение наступает из-за поражения слизистой оболочки полости рта или действия на клетки высоких концентраций водородных ионов или вследствие свертывания белка веществами, содержащимися в перечисленных вами продуктах. При этих повреждениях возбуждаются окончания чувствительных нервов, реагирующих на прикосновение. Таким образом, вяжущее ощущение не является вкусовым, а носит тактильный характер.

Мы вас убедили? Но не стоит расстраиваться, ошибались не только вы. В 1752 году М.В. Ломоносов предложил одну из первых классификаций вкуса. Он писал: "Главные из более отчетливых вкусовых ощущений такие: 1) вкус кислый, как в уксусе; 2) едкий, как в винном спирте; 3) сладкий, как в меде; 4) горький, как в смоле; 5) соленый, как в соли; 6) острый, как в дикой редьке; 7) кисловатый, как в незрелых плодах. Которые из них простые, которые сложные, можно будет объяснить не раньше, чем когда известна будет природа начал".

В настоящее время только четыре из перечисленных Ломоносовым семи видов ощущения считаются чисто вкусовыми. "Едкий" вкус появляется в результате раздражения окончаний болевых нервов в полости рта. "Острый" определяется примесью обонятельных ощущений. Вкус, обозначенный Ломоносовым, "кисловатый, как в незрелых плодах", — это, по-видимому, вяжущий вкус, о происхождении которого мы уже говорили.

Таким образом, действительно чистыми, свободными от всяких привкусов и элементарными, то есть теми, которые невозможно разложить на более простые, являются только четыре вкуса — сладкий, кислый, горький и соленый. Все остальные вкусовые ощущения являются комбинацией этих четырех основных.

Разные вещества могут обладать чистым или смешанным вкусом. Вкус всех чисто горьких веществ совершенно одинаков. Так, растворы опия, стрихнина, морфия, хинина могут отличаться друг от друга по интенсивности вызванного ими чувства горечи, но не по его качеству. Если же уравнять интенсивность ощущения, взяв перечисленные растворы в разной концентрации, то они становятся неразличимыми. То же относится и к кислым вкусам. Так, растворы соляной, азотной, серной, фосфорной, муравьиной, щавелевой, винной, лимонной и яблочной кислот, взятые в соответствующем разведении, неотличимы на вкус.

При исследовании сладких веществ также было установлено, что не существует нескольких видов сладкого. Те или иные вещества могут обладать более или менее выраженным сладким вкусом, но если этот вкус чисто сладкий, то их растворы нельзя отличить друг от друга. Чисто сладким вкусом обладают глюкоза, фруктоза, лактоза, сахароза. Относительно соленого вкуса доказано, что в чисто выраженном виде им обладает только одно-единственное вещество — поваренная соль. Все остальные солоноватые вещества имеют горький или кислый привкус.

Всем вам, наверное, хорошо известно, что при смешении красного и желтого цвета возникает ощущение оранжевого; красного и зеленого — желтого, фиолетового и зеленого — синего цвета. Глаз не в состоянии разложить смешанные цвета на составляющие их компоненты.

А можно ли создать подобную "смесь" с новыми качествами из четырех первичных вкусов? Оказывается, возможно. Так, кислые и сладкие вещества могут вызвать трудно разложимые ощущения кисло-сладкого, свойственные многим сортам яблок или фруктовым напиткам. Кислые и соленые вещества могут вызвать появление ощущения кисло-соленого, примером которого может явиться вкус огуречного рассола. Горькое и сладкое сливаются с трудом, но горькое какао в смеси с сахаром вызывает своеобразное слитное ощущение, свойственное шоколаду. А вот слития горького с соленым и особенно горького с кислым не происходит вовсе. Смеси горьких и соленых, горьких и кислых веществ крайне неприятны на вкус.

Если наша книга попадет в руки лакомкам, сластенам, гурманам, ценителям изысканных блюд и тонких напитков, то они наверняка начнут чтение с этих страниц. Чтобы сделать им приятное, сообщим несколько дополнительных фактов о восприятии вкуса.

Знаете ли вы, например, о роли слюны во вкусовых ощущениях? Ее значение нельзя недооценивать. Во-первых, она является основным растворителем сухих веществ, попадающих в рот, и способствует тем самым возбуждению ими вкусовых рецепторов. Во-вторых, слюна смывает с поверхности языка находящиеся на ней вкусовые вещества, благодаря чему человек может в течение короткого промежутка времени испытать ряд последовательных вкусовых ощущений. В-третьих, находящийся в слюне белок обладает способностью связывать кислоты, защищая слизистую оболочку рта и находящиеся в ней вкусовые почки от их вредного воздействия. Наконец, большое значение имеет химическое влияние слюны на находящиеся во рту вещества.

В этом легко убедиться, если взять в рот кусочек пресного белого хлеба. Крахмал, который не растворяется в воде и является основным углеводом, содержащимся в таком хлебе, не имеет вкуса. Стоит только пожевать хлеб, то есть привести его в соприкосновение со слюной, как он приобретает отчетливый сладковатый вкус, признак того, что часть крахмала расщепилась ферментами слюны до глюкозы.

Существует активное и пассивное восприятие вкуса веществ, попадающих в рот. В первом случае речь идет о простом соприкосновении этих веществ с поверхностью языка или глотки, во втором — об ощущениях, наступающих при размазывании вещества по чувствительной поверхности, совершающемся при движениях языка. Качественной разницы при этом во вкусовых ощущениях нет, но вкус становится более отчетливым.

Как мы уже знаем, на желобоватых сосочках вкусовые почки залегают в основном в глубине желобков, на поверхности же сосочков они отсутствуют. На листовидных сосочках языка почти тоже, как правило, расположены на стебле сосочки и у его корня. В общем и целом, из 2000 вкусовых почек языка большинство находится в складках слизистой оболочки.

Теперь понятным становятся движения языка при попадании в рот вкусной пищи — причмокивание, смакование (кстати, в польском языке слово "смак" означает вкус). При движении кончика языка вдоль твердого нёба происходит размазывание пищи по его поверхности, находящиеся в составе пищи растворенные частицы проникают в глубь желобов и бороздок языка, благодаря чему ускоряется и усиливается их действие на вкусовые рецепторы. Перемещение пищи на поверхности языка оказывает большое влияние и на длительность вкусового ощущения. Именно этими приемами пользуются профессиональные дегустаторы.

Кстати, о дегустаторах. Некоторое представление об их работе может дать даже это коротенькое сообщение журнала "Наука и жизнь": "Профессиональный дегустатор мороженого Джон Гаррисон из Окленда (США) застраховал свой язык на 250 тысяч долларов от потери вкусовой чувствительности".

Мы, конечно, оцениваем свой вкус несколько дешевле, но тем не менее чувство вкуса является одним из основополагающих. Нам могут возразить, что это не так и нельзя сравнить вкус со слухом и зрением по степени важности. Конечно, основная информация об окружающем нас мире поступает именно по этим двум каналам — слуховому и зрительному. Но вспомните, сколько времени и сил мы уделяем чувству вкуса. Для нас мало, чтобы пища была калорийной и питательной, содержащей необходимый состав белков, жиров, углеводов, витаминов, аминокислот, как об этом написано в руководствах по гигиене питания. Нет, пища, помимо всего этого, обязательно должна быть вкусной!

Именно с этой целью в пищу всегда добавляют в качестве приправ, улучшающих ее вкус и запах, специальные вкусовые вещества. К ним относятся семена, плоды, листья, цветы, корни различных растений, обладающие ароматическими и вкусовыми свойствами. Все вкусовые вещества растительной природы подразделяются на пряности (их еще называют специями) и пряные овощи. К пряностям относятся горчица, перец черный, красный или душистый, лавровый лист, тмин, гвоздика, анис, корица, имбирь, кардамон, ваниль, мускатный орех и шафран. Хорошо известные нам петрушка, укроп, сельдерей, пастернак, чеснок, лук называются пряными овощами и тоже служат для стимуляции вкуса.

От каких же возможных неприятностей страховал свой вкус Джон Гаррисон из Окленда, профессиональный дегустатор мороженого? Оказывается, снижение или даже полная потеря вкусовых ощущений может наступить от целого ряда причин. Немаловажную роль здесь играет поражение слизистой оболочки языка при воспалении или ожогах, термических и химических. Потеря вкусовой чувствительности может наблюдаться и при поражении проводящих путей вкусового анализатора: выпадение вкуса на передних 2/3 одной половины языка, связано с поражением язычного или лицевого (вернее, его части — так называемой барабанной струны) нервов. Выпадение вкуса в области задней трети языка отмечают при неврите языкоглоточного нерва. При поражении некоторых структур головного мозга может наблюдаться выпадение вкусовой чувствительности во всей половине языка.

В ряде случаев извращения вкуса вызываются заболеваниями внутренних органов или нарушением обмена веществ: ощущение горечи отмечается при заболеваниях желчного пузыря, ощущение кислоты — при заболеваниях желудка, ощущение сладкого во рту — при выраженных формах сахарного диабета.

При некоторых заболеваниях восприятие одних вкусовых раздражений остается нормальным, а других — утрачивается или извращается. Чаще всего это наблюдается у психических больных, и происхождение этих расстройств связывают с патологией глубинных отделов височной доли мозга. Такие больные нередко с удовольствием едят неприятные или вредные для здоровья вещества. Вот как описывает это заболевание замечательный колумбийский писатель Габриэль Гарсиа Маркес в своем романе "Сто лет одиночества": "Долго ее (Ребеку, одну из главных героинь романа) не могли заставить есть. Никто не понимал, почему она не умирает с голоду, пока индейцы, знавшие все, потому что они без конца ходили своими неслышными шагами взад и вперед по дому, не открыли, что Ребеке по вкусу только влажная земля да куски известки, которые она отдирает ногтями от стен. Очевидно, родители или те, кто ее растил, наказывали девочку за эту дурную привычку: землю и известку она ела тайком, с сознанием вины, и старалась делать запасы, чтобы полакомиться на свободе, когда никого не будет рядом. За Ребекой установили неусыпный надзор. Землю во дворе поливали коровьей желчью, а стены дома натирали жгучим индийским перцем, рассчитывая этим путем излечить девочку от порочной наклонности, но она проявила столько хитрости и изобретательности, добывая себе пищу, что Урсула была вынуждена прибегнуть к самым сильнодействующим средствам…"

Вот уж действительно права пословица: "О вкусах не спорят". Но если не спорить, то со знанием дела поговорить о вкусе, вы, наверное, теперь сможете. А это и было целью затеянного нами спора о вкусах.

Что волки жадны, всякий знает.
Волк, евши, никогда костей не разбирает.
За то на одного из них пришла беда:
Он костью чуть не подавился.
Каждому с детства знакома эта басня И.А. Крылова. Все мы помним, как добросердечный Журавль:
…свой нос по шею
Засунул Волку в пасть и с трудностью большою
Кость вытащил и стал за труд просить.

Это басня о неблагодарности, но сейчас она нас интересует несколько с другой стороны. Это замечательная иллюстрация к разговору об инородных телах пищевода, который мы поведем в этой главке. Не только волк, но и человек может подавиться костью. Только в отличие от сказочного волка журавль тут ему помочь ничем не сможет. Итак, в этой басне впервые смодулирована, говоря медицинским языком, ситуация клиники инородного тела пищевода и проведения первой в истории эзофагоскопии (от греческих слов "эзофагус" — пищевод и "скопео" — рассматривать, исследовать) — удаление инородного тела из пищевода.

Но впервые ли? Мы знаем, что И.А. Крылов черпал сюжеты своих басен у предшественников, в частности, у знаменитого французского баснописца Лафонтена. Тот, в свою очередь, использовал сюжеты многих античных басен, вплоть до легендарного Эзопа. Мы не будем пользоваться приемами литературоведов и детально исследовать всю историю сюжета "Волк и Журавль" со всеми ее многочисленными заимствованиями и превращениями. Давайте лучше откроем книгу древних индийских басен "Калила и Димна" (или "Панчатантра" — "Пятикнижие") и почти сразу же столкнемся с аналогичным сюжетом. Ученые полагают, что первоначальный вариант этой книги, не дошедший до нас, был создан в III…IV веках нашей эры, однако, без сомнения, отдельные басни о людях и животных, из которых состоит "Панчатантра", появились гораздо раньше, ибо были частью фольклора Индии. От них-то и идут так называемые "бродячие" сюжеты в фольклоре многих народов мира.

Для нас во всей этой истории важно одно: уже две тысячи лет назад была описана ситуация попадания инородного тела в пищевод, и ситуация эта не плод фантазии, а отражение вполне реальных событий. Конечно же, привлечь журавля с его длинным клювом для оказания медицинской помощи — несбыточная мечта, но она также отражает поиски медицинской мысли того времени. Инородное тело пищевода, если его не удалить, может вызвать мучительную смерть больного. Как же оказать ему помощь?

Вот выдержка из сочинения арабского медика X века Аз-Захрави "Трактат о хирургии и хирургических инструментах" (раздел 3. 8. "Об извлечении рыбьих костей и других предметов, вонзившихся в горло"): "Часто в горло вонзается кость или рыбья косточка, либо что-нибудь подобное. После того, как при ярком солнечном свете ты прижмешь язык пациента при помощи инструмента, чтобы установить, насколько возможно, что именно вонзилось в горло, ты должен устранить то, что, видимо, и попало в поле зрения. Но если это невидимо для тебя и находится глубоко в горле, тогда следует вызвать у пациента рвоту до того, как пища переварится в его желудке, ибо часто предмет выходит во время рвоты. Или же заставь пациента проглотить либо кусочек корня салата, либо же ломтик сухого хлеба, или возьми сухую морскую губку, перевяжи ее ниткой, затем заставь его проглотить ее и, когда она достигнет места, где находится рыбья кость, сразу же вытяни губку. Проделай это несколько раз, ибо часто кость или косточка цепляется за губку и выходит.

Если же предмет не выходит при помощи описанных способов, тогда используй инструмент, изготовленный из свинца так, как ты видишь на рисунке (далее в средневековой рукописи приводится рисунок инструмента, напоминающего одновременно и рыболовный крючок и вязальную спицу (М.П. и С.Р.): он немного толще, чем зонд, а конец его загнут. Пациент сам должен осторожно вставить его в свое горло. Голова его должна быть поднята кверху. Но будь осторожен, чтобы он не задел гортань при начавшемся кашле. Заставь пациента тотчас же извлечь кость или острый предмет… Или же пусть вставит инструмент своими руками… ибо он знает место, куда вонзился предмет, и протолкнет его вниз, а затем вынет инструмент сам же. Все это должно быть проделано столько раз, сколько необходимо, пока предмет не будет извлечен, если угодно Аллаху".

Но от этих примитивных попыток удаления инородного тела крючком (а еще раньше — простого проталкивания его в желудок) очень и очень далеко до оказания безопасной и квалифицированной медицинской помощи.

Первая попытка осмотреть пищевод с помощью металлической трубки была предпринята в 1868 году А. Куссмаулем. Но прежде чем рассказывать о его методе, названном эзофагоскопией, мы немного отвлечемся и поговорим о предмете, на первый взгляд не имеющем отношения к открытию Куссмауля.

Все вы, вероятно, слышали или, может, быть, читали о шпагоглотателях. В чем секрет этого циркового фокуса? Мы не будем рассматривать те случаи обмана публики, когда клинок шпаги при нажатии на пружину уходит, в ее рукоятку, имитируя заглатывание шпаги артистом. Но, оказывается, существовали люди, которые добросовестно "заглатывали" шпагу целиком, а потом вынимали ее обратно. Чтобы понять, как они это делали, нам надо ознакомиться с анатомией пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку и желудок. При глотании комок пищи попадает на корень языка и волнообразными мышечными сокращениями глотки направляется к устью пищевода. В участках перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок есть сфинктеры, отделяющие зону слабого отрицательного давления в просвете пищевода от зоны положительного давления в глотке и желудке. Вне глотания сфинктеры пищевода закрыты, что предотвращает заглатывание воздуха из глотки или попадание желудочного сока в пищевод. Что такое сфинктеры? Это своеобразные жомы, состоящие из циркулярных (круговых) мышечных волокон, как плотные кольца, охватывающие начало и конец пищевода.

При переходе пищевого комка из глотки к устью пищевода верхний мышечный сфинктер раскрывается, пища попадает в пищевод и продвигается по нему благодаря перистальтическим (волнообразным) сокращениям его мышечных стенок. Перистальтическая волна у человека проходит весь пищевод за 8…12 секунд, причем по мере продвижения по пищеводу скорость ее постепенно уменьшается. Когда пищевой комок доходит до нижнего сфинктера пищевода, он тоже открывается, и пища попадает в желудок.

У взрослого человека длина пищевода равна 25 сантиметрам. В нем различают три части: шейную, грудную и брюшную. На протяжении пищевода диаметр его меняется, в нем имеются три сужения. Обратим на это внимание, так как инородные тела фиксируются главным образом в области этих сужений. Первое сужение (в шейном отделе пищевода) обусловлено давлением на стенки пищевода перстневидного хряща гортани. Второе (в грудном отделе) образуется вследствие давления дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому бронху. Третье сужение располагается в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Но вернемся к шпагоглотателям. Если запрокинуть голову, то становится вполне возможным завести клинок из полости рта в глотку, а оттуда — в пищевод. Как мы помним, длина пищевода составляет 25 сантиметров. При этом верхний сфинктер находится на расстоянии 15…20 сантиметров от зубов. Следовательно, анатомически возможен "футляр" для шпаги, длиной 40…45 сантиметров. Ну а все остальное — дело тренировки. Слов нет, аттракцион этот довольно опасен, так как существует реальная возможность повредить стенки пищевода острым концом шпаги, но технически вполне выполним. А если мы заменим шпагу безобидной тупой трубкой, мягко раздвигающей стенки пищевода и позволяющей осмотреть его и удалить инородное тело? Именно это и было впервые выполнено 120 лет назад Куссмаулем.

Конечно же, за время, прошедшее с первых опытов Куссмауля, конструкция эзофагоскопов (приборов для осмотра пищевода) претерпела значительные изменения. Теперь благодаря яркому электрическому свету стало возможным освещать пищевод на всем его протяжении. Современный эзофагоскоп состоит из набора трубок различной длины и диаметра, осветителя и рукоятки.

Наиболее широко в оториноларингологической практике применяются эзофагоскопы типа Брюнингса. В них осветителем служит электролампа, пучок света от которой через конденсор и установленное под углом 45 градусов откидывающееся зеркало направляется вдоль оси эзофагоскопа. Для удобства манипуляций и наблюдения в зеркале есть прорезь. В СССР получил распространение эзофагоскоп конструкции Мезрина. Свет от электролампы, заключенной в корпус, служащий рукояткой, через конденсор и зеркало поступает в конусный раструб эзофагоскопической трубки и далее, после многократного отражения от стенок трубки, на объект. Эзофагоскопы обеих конструкций содержат трубки постоянной длины и трубки переменной длины. Последние состоят из основной трубки и внутренней — вспомогательной (удлинительной), снабженной пружиной, с помощью которой она выдвигается, увеличивая этим длину эзофагоскопа.

Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых для передачи света и изображения используются волоконные световоды. Сейчас для исследования пищевода применяются преимущественно они, так как в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде чем мы расскажем, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.

К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носоглотке и гортаноглотке. Диагностика инородных тел глотки большого труда не представляет: обычно больной сам может четко указать, где находится беспокоящая его косточка. Ее удаляют пинцетом под контролем зрения.

Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста — зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо прожеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление "мясной завал".

Наиболее часто инородные тела застревают в шейной части пищевода, и значительно реже в грудной, соответственно местам сужений пищевода, о которых мы уже писали.

Основной жалобой при инородных телах пищевода является боль, усиливающаяся при глотании. Обычно появляется нарушение глотания, выраженность которого зависит от степени перекрытия пищевода инородным телом.

Как же найти инородное тело в пищеводе? Тут на помощь приходит рентген. На рентгеновских снимках пищевода обычно четко выявляется контрастная тень инородного тела — косточки, пуговицы, монеты. А если больной подавился кусочком стекла? И такое, к сожалению, встречается нередко. Когда пьют непосредственно из горлышка бутылки, отколовшийся кусочек стекла может попасть в пищевод. А стекло, как известно, нерентгеноконтрастно, и на снимке нам не удается обнаружить тень инородного тела. Для диагностики слабоконтрастных тел пользуются следующим методом: во время просвечивания исследуемому предлагают проглотить чайную ложку бариевой взвеси консистенции густой сметаны, а затем запить ее несколькими глотками воды. При этом барий оседает на инородном теле и длительно не смывается водой, образуя стойкое контрастное пятно, соответствующее локализации инородного тела. В некоторых случаях применяют и такой метод: пострадавший проглатывает пропитанный бариевой взвесью ватный комок, который останавливается на уровне инородного тела.

Какие опасности таит инородное тело, оказавшееся в пищеводе? Мы говорили уже, что пищевод представляет собой тонкую мышечную трубку, проходящую через органы средостения. (Так называют центральную часть грудной клетки, где расположены корни легкого, крупные кровеносные сосуды, в том числе аорта и легочные артерии, лимфатические узлы, жировая клетчатка.) О важности этого отдела для жизнедеятельности человека говорить не приходится. Теперь представим себе, что острая куриная кость прокалывает тонкую стенку пищевода и его содержимое с большим количеством микробов попадает в средостение. Развивается гнойное воспаление средостения, медиастенит — грозное осложнение, в большинстве случаев вызывающее трагические последствия.

Повреждение стенки пищевода с последующим развитием гнойного воспаления средостения может возникнуть и вследствие пролежня, наступающего при длительном нахождении в пищеводе инородного тела. Поэтому инородные тела пищевода следует извлекать как можно скорее, в течение ближайших двух часов от обращения больного в клинику.

Как же удаляют инородные тела? Недопустимо пользоваться вслепую корнцангом, крючочком, монетоловкой, как это предлагал в свое время Аз-Захрави. Такие манипуляции могут повредить стенки пищевода со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому извлекают инородные тела только под контролем зрения, с помощью описанных нами эзофагоскопов.

Таким образом, сегодняшняя оториноларингология обладает достаточно действенным арсеналом для удаления инородных тел из пищевода, гораздо более эффективным, чем у басенного журавля.

В медицине есть такое понятие, как казуистика. Оно включает описание редких, нетипичных случаев. Особенно богат казуистическими наблюдениями раздел нашей специальности, посвященный инородным телам пищевода. Чего только не удавалось извлечь из пищевода за столетнюю практику эзофагоскопии! Можно рассказать десятки забавных, поучительных, трагических, нелепых, необычных и даже криминальных историй.

Как иллюстрацию этого мне хочется привести шуточное стихотворение ленинградского поэта Антона Чеботарева, имеющее непосредственное отношение к предмету нашего разговора:

Рита, Рита, что за Рита!
Поиграла с динамитом,
Проглотила целиком —
Встал средь горла твердый ком.
Доктор ухо-горло-нос
Маме задает вопрос:
"Что у девочки болит?"
— "Проглотила динамит…"
— "Вам совсем не нужно ЛОРа,
Надо вам позвать сапера",
— Врач родителям сказал
И поспешно убежал.
Лежит девочка в постели
Вот уж скоро две недели.
Плачет мама, плачет дед —
А врача все нет и нет…

Как в каждой шутке, даже самой гиперболизированной, здесь содержится доля правды. Конечно же, извлекать из пищевода динамит врачам еще не приходилось, но описаны случаи удаления из пищевода ребенка боевых патронов от пистолета и даже от винтовки.

Неоднократно приходилось врачам удалять из пищевода золотые и платиновые монеты, которые незадачливые похитители пытались вынести с монетного двора. В нашей клинике мы однажды извлекли из пищевода молодой девушки уникальный бриллиантовый перстень, который она проглотила, спасаясь от грабителей. В южных регионах нашей страны в качестве инородных тел пищевода фигурируют пиявки. Кстати, это далеко не безобидное инородное тело, вызывающее тяжелые кровотечения. Попадают пиявки в пищевод тогда, когда человек пьет воду из арыка. Описан случай острой асфиксии (удушья), когда пиявка, присосавшись к устью пищевода, наполнилась кровью и закрыла просвет гортани.

Кстати, об извлечении пиявок, попавших в глотку или пищевод, писал еще в X веке Аз-Захрави: "Если увидишь пиявку в горле, сразу же извлеки ее при помощи малого крючка или тонкого жесткого пинцета. Но если ты не можешь ее извлечь, то возьми канюлю и введи ее в горло пациента рядом с пиявкой, а затем просунь через канюлю раскаленную на огне железную спицу, повторив это несколько раз. Пациент не должен в это время пить воду в течение всего дня. Затем дай ему сосуд, наполненный холодной водой, раскрой его рот внутрь сосуда, и пусть он полощет горло этой водой, но не проглотит ни одной ее капли. Время от времени он должен сдерживать течение воды рукой, и пиявка сразу же должна отпасть, как только она почувствует воду.

Если же она не выйдет при помощи описанного способа, тогда окури горло пациента парами мочи или сока камеди ферулы вонючей, используя инструмент, описанный в случае с окуриванием стафилломы. Проделай этот прием несколько раз, и пиявка отвалится".

Особенно много казуистических инородных тел пищевода встречается в практике работы психиатрических больниц. Описаны десятки случаев извлечения из пищевода гвоздей, гаек, болтов, отверток, ножей, вилок, ложек, ножниц и даже лампочек. Мы наблюдали больную шизофренией, проглотившую в хлебном мякише свернутое лезвие бритвы. В пищеводе лезвие расправилось и в нескольких местах разрезало пищевод. Больная скончалась от гнойного медиастенита.

Однажды в оториноларингологическом отделении одной из детских больниц Ленинграда нам показали удивительную коллекцию инородных тел, извлеченных из пищевода у детей за много лет работы. Чего там только не было: и самые редкие монеты, и детали детского конструктора, и разнообразные канцелярские принадлежности — скрепки, кнопки, колпачки от авторучек, сами авторучки и стержни к ним и еще великое множество самых невероятных и разнообразных предметов. После осмотра этой коллекции мы вынесли одно четкое мнение: никакие мелкие предметы недопустимы для игр маленьких детей. Все они рано или поздно могут быть проглочены.

А почему бы и нет? Ведь герой одной из любимых Детских сказок Корнея Чуковского "Краденое солнце" Крокодил даже "солнце в небе проглотил". И что бы вы думали? Хоть бы что? Да мало того.

…и, бессовестный, смеется,
Так, что дерево трясется;
"Если только захочу —
И луну я проглочу!"

Какой пример для подражания! И какая замечательная иллюстрация к разделу о казуистике инородных тел пищевода.

Правда, с такими случаями мы еще не встречались, но в нашей клинике описано наблюдение пусть не таких космических масштабов, но не менее невероятное: пациент проглотил кусок расплавленного металла. В литейном цехе одного из ленинградских заводов во время разливки металла летели в стороны расплавленные брызги, и одна из них попала в раскрытый рот стоявшего рядом рабочего. Самое поразительное, что кусок расплавленного металла величиной с грецкий орех проскочил по пищеводу, вызвав лишь незначительный ожог и застыл в желудке, откуда и был потом извлечен. Вот уж действительно казуистика — исключение из всех правил.

"Начинаются охотничьи рассказы", — могут сказать наши читатели. Отнюдь нет. Все приведенные нами случаи задокументированы в историях болезни, а некоторые, например, с расплавленным металлом, описаны в специальных журналах. Так что наши "трофеи" любой фома неверующий может посмотреть и даже потрогать. Единственное, что мы не сможем продемонстрировать, так это удаленный антикварный перстень. Как ни хотелось нам оставить его для кафедрального музея, все-таки пришлось возвратить больной. Но сохранились его фотографии и даже рентгенограммы: в шейном отделе пищевода отчетливо определяется тень перстня с платиновой змейкой, обвивающей камень.