ЭШЕРИХИОЗ

Определение.

Синонимы: кишечная коли-инфекция. Эшерихиоз – острая кишечная инфекция, вызываемая некоторыми типами кишечных палочек, протекающая с синдромом гастроэнтерита и гастроэнтероколита. Реже эшерихиоз протекает с внекишечной локализацией как генерализованная форма болезни. Кишечные палочки были открыты в 1886 г. английским ученым Т. Эшерихом, в честь которого они получили название эшерихий. Они являются постоянными обитателями кишечника здорового человека, однако некоторые из них могут быть возбудителями острых кишечных инфекций, что было доказано экспериментально в 1899 г. Габричевским. Адам в 1922 г. выявил среди огромного количества сапрофитных кишечных палочек патогенные штаммы. Ф. Кауфман (1942–1945 гг.) разработал метод серологического анализа, который был положен в основу современной классификации патогенных эшерихий. Патогенные эшерихии и эшерихии-сапрофиты имеют общие морфологические и биохимические свойства, однако их антигенная структура различна.

Этиология.

Возбудитель эшерихиоза относится к роду Эшерихиа. Это грамотрицательные подвижные бактерии. Они хорошо растут на обычных питательных средах. Имеют сложную антигенную структуру. Микробы содержат соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический К-антиген. В настоящее время у эшерихий коли изучено около 170 О-антигенов, из которых более 80 выделены у патогенных для человека эшерихий. Жгутиковых Н-антигенов выявлено более 50. Патогенное действие эшерихий обусловлено токсинами. По современной классификации эшерихии подразделяются на 4 группы:

I. Энтеротоксические (06, 01, 08, 015, 020, 025, 063, 078, 080, 085, 0115, 0128, 0139, 0148, 0153, 0159, 0167); заболевания, которые они вызывают, нередко именуют холероподобным эшерихиозом.

II. Энтероинвазивные (028, 029, 0124, 0136, 0143, 0144, 0152, 0164, 0167), обладающие способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, патогенез и клиника которых подобны шигеллезу (дизентериеподобный эшерихиоз).

III. Энтеропатогенные (055, 086, 011, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128, 0142, 018, 044, 0112, 0114) эшерихии (ЭПКП) являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкой кишки у грудных детей (колиэнтерит у детей раннего возраста).

IV. Энтерогеморрагические (0157, 026, 0111, 0145) эшерихии (ЭГКП) вызывают у детей и взрослых геморрагический энтероколит.

Эпидемиология.

Основными источниками инфекции являются больные (чаще стертой формой заболевания); меньшее значение имеют бактерионосители. Механизм передачи – фекально-оральный. Реализация его происходит разными путями: пищевым, водным и бытовым. 80 % случаев эшерихиоза имели пищевой путь заражения, особенно через молоко и молочные продукты. Бактериальное заражение водоемов эшерихиями чаще обусловлено неудовлетворительной очисткой и обеззараживанием сточных вод, особенно инфекционных больниц и детских учреждений. Люди восприимчивы к эшерихиозу. Восприимчивость к коли-инфекции значительно выше в детском возрасте. Более того, энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания лишь у детей до 2 лет. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий и типоспецифический.

Патогенез.

При энтероинвазивном эшерихиозе отмечаются инвазия бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника и токсинемия, при энтеротоксигенном – адгезия микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки тонкой кишки. Дальнейшее развитие патологического процесса связано с выделением эшерихиями энтеротоксинов. При энтерогеморрагическом эшерихиозе происходит адгезия микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Ведущим фактором патогенности этой группы эшерихий является особый токсин, который, проникая в кровяное русло и действуя сочетанно с липополисахаридами, обусловливает эффект интоксикации и развивающуюся полиорганную недостаточность, в том числе острую почечную и ДВС-синдром. Наиболее тяжелым осложнением, которое может развиться, является инфекционно-токсический шок.

Клиническая картина.

Клиника заболевания во многом определяется принадлежностью возбудителя к той или иной категории эшерихий.

При энтероинвазивном эшерихиозе, именуемом дизентериеподобной коли-инфекцией, продолжительность инкубационного периода составляет 1–3 дня. Заболевание начинается остро. Характерны повышение температуры до 38–39 оС, озноб, отмечаются головная боль, слабость, схваткообразные боли в животе. Стул жидкий, до 10 раз в стуки, с примесью слизи и крови, могут отмечаться тенезмы. Пальпация толстой кишки обычно болезненна, нередко определяется ее спазм. В отдельных случаях развиваются обезвоживание I–II степени и олигурия. Длительность заболевания – 5–7 дней. При ректороманоскопии определяются симптомы катарального, реже катарально-геморрагического или язвенного проктосигмоидита. Тяжелое течение болезни наблюдается редко, чаще оно легкое или стертое.

При энтеротоксическом эшерихиозе – холероподобной коли-инфекции – заболевание напоминает легкое течение холеры. Инкубационный период составляет 1–3 дня. Заболевание начинается остро. Возникают слабость, тошнота, схваткообразные боли в животе. Затем тошнота усиливается и сменяется рвотой до 2–5 раз в сутки. Стул жидкий, водянистый, без примеси слизи и крови, типа рисового отвара, до 10–15 раз в сутки. В связи со значительной потерей жидкости с испражнениями и рвотными массами развивается обезвоживание I–II степени. Часто отмечается олигурия. Важнейшая клиническая особенность холероподобной коли-инфекции – отсутствие в большинстве случаев лихорадки. Продолжительность заболевания – 3–5 дней.

Энтеропатогенный эшерихиоз диагностируется у детей первого года жизни. Заболевание раньше называлось токсической диспепсией. Характерны лихорадка, интоксикация, рвота, диарея, боли в животе, быстрое развитие токсикоза и эксикоза. Энтеропатогенный эшерихиоз, вызываемый колибактериями II класса, встречается у взрослых и детей. Инкубационный период – от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро, часто с повышения температуры до 38–38,5 оС, озноба. Характерны рвота 2–3 раза в день и жидкий стул до 5–8 раз в стуки. Боли в животе носят схваткообразный характер. Стул жидкий и, как правило, без примеси крови и слизи. У взрослых заболевание часто напоминает сальмонеллез.

При энтерогеморрагическом эшерихиозе продолжительность инкубационного периода составляет 1–7 дней, чаще 2–3 суток. Заболевание начинается остро. Характерны схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота, жидкий стул до 5-10 раз в сутки. На 2-4-й день болезни самочувствие и состояние больного ухудшаются, появляется субфебрильная температура, усиливаются боли в животе. Отмечаются учащение стула и появление в кале примеси крови. В ряде случаев примесь крови обильная, иногда стул имеет кровянистый характер и не содержит каловых масс. Тошнота наблюдается почти у всех больных, рвота – лишь у трети. При ректороманоскопии отмечаются явления катарально-геморрагического или фиброзно-язвенного колита. Заболевание протекает тяжело вследствие возникающих осложнений. Прежде всего это относится к эшерихиозу 0157. Наиболее грозным осложнением, наблюдаемым в тяжелых случаях болезни, является гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который имеет отчетливую клиническую симптоматику, выражающуюся триадой: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность. Летальность при энтерогеморагическом эшерихиозе, вызванном эшерихией 0157, достигает 3–5 %. Возможно носительство эшерихий 0157.

Особенности течения эшерихиозов у детей.

Среди пациентов детского возраста наиболее распространены эшерихиозы, обусловленные энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями, которые в структуре этиологической расшифровки острых кишечных инфекций занимают первое место у детей до года.

Эшерихиозы, вызываемые энтеропатогенными эшерихиями

Наиболее часто заболевания этой группы вызываются эшерихиями серогрупп 018, 0111, 055, 026. Болеют преимущественно дети первого года жизни, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, поскольку специфические защитные антитела (IgM) не могут проникать через плаценту и передаются только через молоко матери.

Сезонность – преимущественно зимне-весенняя; пути заражения – контактно-бытовой, в том числе в условиях стационара (у детей раннего возраста), и пищевой (преимущественно у детей старшего возраста). Не исключена возможность и эндогенного пути возникновения инфекции на фоне интеркуррентных заболеваний, что связано с частым распространением носительства энтеропатогенных и энтеротоксикогенных эшерихий у здоровых детей.

У детей первого года жизни наиболее часто встречается холероподобный вариант течения болезни. Заболевание значительно чаще, чем при других кишечных инфекциях, имеет постепенное начало с появлением только диареи, реже – диареи и повышенной температуры или диареи и рвоты. Температура у большинства детей нормальная или субфебрильная; желудочно-кишечные расстройства протекают в виде энтерита или гастоэнтерита. Рвота (срыгивание) – наиболее постоянный симптом болезни – появляется уже с первого дня и носит упорный характер (нечастая, но длительная). Стул имеет характер «водяной диареи» – обильный, брызжущий, иногда смачивает всю пеленку, желтого цвета или бесцветный, с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула обычно нарастает к 5-7-му дню болезни. Боли в животе, гепатолиенальный синдром, синдром дистального колита этой инфекции не свойственны.

По частоте тяжелых форм болезни у грудных детей эшерихиозы энетропатогенной группы занимают 3-е место после иерсиниоза и сальмонеллеза тифимуриум, но в отличие от этой инфекции тяжесть заболевания обусловлена выраженными нарушениями водно-солевого обмена. Эксикоз развивается у большинства детей, при этом у значительной части из них достигает II и даже III степени вплоть до гиповолемического шока. У таких детей наблюдаются субнормальная температура, холодные конечности, акроцианоз, токсическая отдышка, затемненное сознание, тахикардия, изменение кислотно-щелочного состояния. Слизистые сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает. Могут развиться олиго-, анурия, ДВС-синдром. Снятие явлений эксикоза приводит к быстрому улучшению состояния детей и выравниванию показателей кислотно-щелочного состояния. Тяжелее других протекает коли-инфеция, вызванная энтеропатогенными серогруппами 055 и 0111.

У трети детей раннего возраста эшерихиозы этой этиологии протекают в виде легкого энтерита, развивающегося одновременно с острыми респираторными вирусными заболеваниями, при этом симптомы последнего могут доминировать. У таких детей можно думать о вторичном эндогенном происхождении эшерихиоза в связи с дефектами иммунной защиты организма, обусловленными текущей острой респираторной вирусной инфекцией.

В гемограмме при эшерихиозах, вызванных энетропатогенными эшерихиями, отсутствуют воспалительные сдвиги, может отмечаться умеренный лимфоцитоз. В копрограмме нехарактерно появление форменных элементов крови, а имеются изменения, свидетельствующие о ферментативных нарушениях пищеварения.

Эшерихиозы, вызываемые энтеротоксигенными эшерихиями

Несмотря на многообразие серогрупп возбудителей, большинство заболеваний у детей обусловлены пятью из них: 08, 06, 09, 020, 075. Заболевания распространены среди всех возрастных групп детей, в том числе старше года, и являются этиологическим фактором каждого третьего лабораторно расшифрованного гастроэнтерита или энтерита. От эшерихиозов, вызванных энетропатогенными эшерихиями, эта группа заболеваний отличается также и преимущественно летней сезонностью (июнь-август).

В клинической картине отмечается сходство проявлений болезни с описанными выше заболеваниями, вызванными энтеропатогенными эшерихиями: у маленьких детей они протекают в виде холероподобной диареи, а у детей старшего возраста – по типу пищевой токсикоинфекции, что связано с действием холероподобных энтеротоксинов (термолабильного и термостабильного).

Имеются и небольшие отличия в клиническом течении заболеваний, вызванных энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями:

– при эшерихиозах, вызванных энтеропатогенными эшерихиями, часто наблюдается острое начало болезни (у детей старшего возраста); – эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, имеют более легкое течение, чем заболевания, обусловленные энтеропатогенными эшерихиями (менее упорная рвота, менее частый стул, менее выраженный эксикоз); – у ряда детей (чаще раннего возраста) с заболеваниями, обусловленными энтеропатогенными эшерихиями, могут наблюдаться энтероколит, гастроэнтероколит; – в гемограмме при эшерихиозах, вызванных энтеротоксигенными эшехириями, может регистрироваться палочкоядерный сдвиг и отсутствует лимфоцитоз, свойственный эшерихиозам, обусловленным энтеропатогенными эшерихиями.

Эшерихиозы, вызванные энтероинвазивными эширихиями, выявляются у детей всех возрастов редко (0,7 % среди этиологически расшифрованных острых кишечных инфекций) и протекают как легкая дизентерия. Клиническая дифференциальная диагностика между ними практически невозможна.

Эшерихиозы, вызываемые энтерогеморрагическими эшерихиями

Относятся к малоизученным инфекциям. Доминируют в основном заболевания, вызываемые эшерихиями серогруппы 0157 (по мнению некоторых авторов, в эту подгруппу необходимо отнести и заболевания, вызываемые эшерихиями серогрупп 026, 0111, 0145). Болеют дети всех возрастных групп, за исключением детей первых трех месяцев жизни. Сезонность – преимущественно осенне-летняя; пути заражения – пищевой, иногда контактно-бытовой. Заболевание регистрируется в виде крупных вспышек (чаще) и спорадических случаев.

Начало болезни у большинства детей независимо от возраста острое. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кратковременной водянистой диареи, переходящей в прогрессирующий «кровавый понос». Стул частый, обильный, жидкий, содержащий значительные примеси крови и слизи.

Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная, у половины больных отмечаются тошнота и повторная рвота.

Тяжесть болезни определяется частым развитием гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося резким снижением гемоглобина, тромбоцитов, повышением креатинина и мочевины в крови, развитием анемии и острой почечной недостаточности.

В гемограмме при эшерихиозах, вызванных энтерогеморрагическими эшихериями, отсутствуют воспалительные сдвиги, может отмечаться умеренный лейкоцитоз. Необходимо следить в динамике болезни за уровнем гемоглобина, тромбоцитов, мочевины, креатинина. В копрограмме часто обнаруживаются форменные элементы крови.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Наряду с клинико-эпидемиологическими данными важная роль принадлежит лабораторной диагностике. Наибольшее значение имеет бактериологический метод. Исследуемыми материалами служат испражнения и рвотные массы. Другие методы лабораторной диагностики, в том числе и серологический (РНГА), большого практического значения в настоящее время не имеют. Основная причина этого – антигенная общность между эшерихиями, шигеллами и некоторыми другими бактериями. Дифференциальная диагностика коли-инфекции проводится с дизентерией, холерой, сальмонеллезом, кампилобактериозом, пищевыми токсикоинфекциями, в том числе стафилококковыми и вирусными диареями: ротавирусной, энтеровирусной, парвовирусной.

Лабораторное подтверждение эшерихиозов у детей осуществляется только бактериологическим методом диагностики – выделением соответствующих эшерихий из испражнений.

Критерии участия выделенных эшерихий в возникновении данной кишечной инфекции:

– выделение эшерихий определенных серогрупп, относящихся к подгруппам энтеропатогенных, энтероинвазивных, энтерогеморрагических эшехирий; – выделение эшехирий, относящихся к энтеротоксигенным эшехириям, при условии массивности их роста (10 6 и выше в 1 г испражнений), превышающей таковую у других выделенных представителей условно-патогенной флоры; – способность выделенных эшерихий к продукции энтеротоксинов.

Окончательный диагноз эшерихиозов может быть поставлен только на основании бактериологического подтверждения при соблюдении вышеуказанных критериев.

Лечение и профилактика.

Принципы и способы лечения больных дизентериеподобной коли-инфекции те же, что и дизентерии. При холероподобном течении главным терапевтическим мероприятием является восстановление водно-электролитного баланса. Оно достигается путем пероральной регидратации глюкозо-электролитными растворами, а в тяжелых случаях – внутривенным введением полиионных растворов. При эшерихиозах средней тяжести целесообразно использование кишечных антисептиков (энтероседив, нитетрикс). В тяжелых случаях рекомендуется пероральное назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Ципрофлоксацин назначают взрослым больным по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, пефлоксацин (абактал) – по 400 мг 2 раза в сутки, офлоксации (таривид) – по 200 мг 2 раза в сутки. Менее эффективны нитрофураны (фуразолидон) и неграм. В затяжных случаях клинического течения целесообразно назначение эубиотиков (бификол, колибактерин) и ферментов (мезим, абомин, фестал). Для лечения генерализованных форм эшерихиозов целесообразно использование цефалоспориновых препаратов второго и третьего поколения с фторохинолонами.

Выписка больных производится после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала (для декретированных групп – двукратного отрицательного результата). После выписки из стационара больные наблюдаются в инфекционных кабинетах поликлиники.

Профилактика сводится к пресечению пищевого пути передачи инфекции, являющегося ведущим, и мерам по соблюдению санитарно-гигиенического режима в детских и лечебных учреждениях, на предприятиях общественного питания и торговли.

Оглавление