1-я Градская больница. Место патологической анатомии в системе медицины и роль патологоанатома

Летом 1951 года был ликвидирован Институт морфологии Академии медицинских наук, атакованный с разных сторон, в основном — как рассадник "вирховианства". Многие его сотрудники очутились в положении безработных.

Моя личная судьба сложилась следующим образом. Моя лаборатория ликвидированного Института морфологии АМН СССР размещалась в прозектуре 1-й Градской больницы им. Пирогова на Ленинском проспекте. Одновременно я был руководителем этой прозектуры. В этой роли я и остался после ликвидации Института морфологии. Однако местом моей основной работы стал Контрольный институт им. Тарасевича[5], где я занял соответствующую моему званию профессора научную должность заведующего лабораторией патоморфологии. В этих двух учреждениях я работал до самого моего ареста 3 февраля 1953 года. Я должен описать обстановку в этих двух учреждениях, поскольку с ней и с моим окружением в них связан ряд фактов, непосредственно предшествовавших аресту.

Начну с 1-й Градской больницы. Это одна из старейших и крупнейших городских больниц Москвы. В течение многих десятков лет (с начала нынешнего века) отделения больницы служат базой для клиник 2-го Московского медицинского института (вначале — Высших женских медицинских курсов, затем Медицинского факультета 2-го Московского университета). Во главе этих клиник стояли выдающиеся ученые-медики, заложившие лучшие традиции лечебной, научной и педагогической работы. Десятки тысяч врачей получили свое образование в этих клиниках и с благоговением относятся к памяти учителей, от которых восприняли великую мудрость врача. В период моей работы в этой больнице такими учителями были терапевты — В. Н. Виноградов (его сменил в конце сороковых годов профессор П. Е. Лукомский), Э. М. Гельштейн, Я. Г.

Этингер; хирурги — С. И. Спасокукоцкий и сменивший его в 1943 году А. Н. Бакулев; офтальмолог М. И. Авербах; невропатологи — Л. С. Минор, А. М. Гринштейн; отоларингологи — Свержевский, Б. С. Преображенский; акушеры-гинекологи И. Л. Брауде, И. И. Фейгель, а также я и др. Все это — выдающиеся клиницисты и педагоги; многие из них — В. Н. Виноградов, Э. М. Гельштейн, Я. Г. Этингер, А. М. Гринштейн, Б. С. Преображенский, И. И. Фейгель — были жертвами "дела врачей", т. е. в расцвет этого "дела" больница была обескровлена. Если к этому добавить, что арестованы были некоторые ассистенты этих ученых, то на примере одной этой клинической больницы видно, какое опустошение в ряды виднейших представителей медицины внесло это "дело".

Во главе больницы, ее главным врачом, был профессор Абрам Борисович Топчан. Одновременно он был заведующим урологической клиникой, а с 1937 года — ректором 2-го Московского медицинского института. Старый (по стажу) член партии, добрый и доброжелательный человек, с большим тактом, он пользовался любовью студенчества и уважением профессоров и преподавателей. Он был последовательно уволен со всех должностей. При увольнении его с последней (в 1951 г.) — ректора 2-го Московского медицинского института — долго не могли найти более или менее обоснованную формулировку приказа об увольнении.

Наконец, когда он уже был фактически уволен и его место занял бывший зам. министра здравоохранения по кадрам Миловидов, был опубликован в "Медицинском работнике" лаконичный, без какой-либо мотивировки, приказ: "Директора 2-го Московского медицинского института профессора Топчана Абрама Борисовича освободить от занимаемой должности". Я тогда говорил, что у авторов приказа не хватило изобретательности для мотивировки увольнения. Надо было внести в его формулировку только одно краткое слово "как": "Директора 2-го Моск. мед. института профессора Топчана, как Абрама Борисовича, и т. д.".

Находясь в окружении "врачей-убийц", мне, естественно, невозможно было удержаться от соблазна, чтобы не включиться в этот круг и не внести в него действенную лепту своей медицинской специальности. Чтобы был понятен ход мыслей организаторов "дела" для включения меня в его панораму, необходимо осветить место патологоанатома в клинической больнице и его действительные взаимоотношения с клиницистами, непосредственными исполнителями "злодейских замыслов". Иначе не совсем понятно, какое участие в них можно приписать патологоанатому.

Патологоанатомическое отделение больницы (оно имеет еще сохранившееся старое наименование — прозектура, т. е. место, где производятся секции-вскрытия, а его руководитель — прозектор) в какой-то степени является центральным учреждением больницы, нити к которому тянутся из всех клинических отделений. Нити эти — грустные, т. к. они тянутся от смертного одра, неизбежного там, где имеют дело с болезнями. Вскрытие — это завершающий акт обследования больного в тех случаях, когда смерть победила и болезнь, и усилия врача победить ее. Всякая смерть, если только она не естественная, это — какое-то поражение медицины, и одна из задач вскрытия — определить, все ли было сделано, чтобы избежать этого поражения, и оставляла ли болезнь для этого какие-либо возможности. Это в каждом отдельном случае — трудная задача, решение которой требует от прозектора и высокого профессионализма, и полной объективности.

Основная задача вскрытия — проверка точности клинического диагноза, правильности определения врачом природы болезни, закончившейся роковым исходом. Эта задача решается путем тщательного изучения патологических изменений разных органов, сопоставления найденных изменений с их прижизненной трактовкой, чем определяется соотношение патологоанатомического диагноза с клиническим, их совпадение или расхождение. В последнем случае речь идет о клинической ошибке диагностики, устанавливаемой обычно уже по ходу вскрытия и в его результате. Нередко, однако, уточнение или определение патологоанатомического диагноза требует длительного микроскопического исследования частиц органов и тканей, взятых при вскрытии. Попутно выясняется целесообразность примененных лечебных мероприятий, их соответствие установленной при вскрытии природе болезни и их своевременность. Особенно это относится к случаям, где имело место хирургическое вмешательство. Эта сторона требует от прозектора особенного такта. Только в случаях грубых ошибок прижизненной диагностики патологоанатом может вынести суждение о том, в какой мере эта ошибка повлияла на лечебные мероприятия, и, как следствие этой ошибки, — не были применены рациональные лечебные воздействия. Однако и в этих случаях такое суждение не может быть вынесено в одностороннем порядке. Традиционной формой вынесения такого суждения, сложившейся на протяжении десятков лет, является совместное обсуждение патологоанатомом и клиницистом всех данных историй болезни и патологоанатомического обследования, сопоставления их на специальных клинико-анатомических конференциях, лечебно-контрольных комиссиях, где детально и объективно анализируются все материалы, относящиеся к данному больному, в том числе — существо и причина ошибки диагностики и лечения, если они были сделаны.

В существующих определениях под врачебной ошибкой понимается "добросовестное заблуждение врача при выполнении им его профессиональных обязанностей". В этом определении обязательным его элементом является эпитет "добросовестный", т. е. предполагается, что врач сделал все, что требовал от него долг, он вложил в диагностику и лечение больного всю свою компетенцию, но это не оградило его от ошибки, установленной при вскрытии.

Недобросовестное отношение, повлекшее за собой ошибку, квалифицируется иначе: это преступная ошибка или преступная небрежность. Опыт показывает, что самый высокий уровень профессиональной и научной компетенции не гарантирует полную безупречность диагностики, но только повышает степень такой гарантии. Краткость пребывания больного (запоздалая госпитализация), тяжесть его состояния резко ограничивают современные диагностические возможности, не всегда компенсируемые современной высокой медицинской техникой, использующей все достижения электроники, автоматики, радиоизотопов и др. Однако даже при полноте использования всего могучего технического арсенала основным фактором все же является мышление врача, его способность анализа симптомов, получаемых при помощи всех методов обследования больного, и синтеза их; результатом синтеза и является четко сформулированный диагноз.

Самый совершенный компьютер не может заменить это мышление. По мере совершенствования методических приемов повышаются требования к точности диагноза и к его формулировке. На службу такой диагностике поставлены в последнее десятилетие весьма совершенные методы исследования, а требования к точности ее, в частности, выдвигаются практикой хирургии сердца, сосудов, мозга и других органов. Особые требования при этом предъявляются специализированным лечебным учреждениям, предназначенным для лечения определенных болезней или болезней определенных органов.

Регистрация врачебной ошибки при вскрытии требует от прозектора, помимо специальной эрудиции, здравого и объективного учета всех данных клинического обследования больного, всей обстановки лечебного учреждения и всех деталей лечебно-диагностического процесса. Оценка правильности лечебных мероприятий, их соответствия характеру болезни и ее отдельных проявлений часто выходит за пределы компетенции прозектора и не может явиться его специальной задачей.

Исключение представляют только явные и грубые, в частности — хирургические, ошибки, допущенные в лечении больного. Речь может идти либо от отсутствия показанных, либо от применения противопоказанных при данном заболевании методов лечения. Однако и здесь требуется от прозектора и специальная эрудиция, и осторожность критики, чтобы она не походила на одну из записей А. П. Чехова в записной книжке: "Больной умер от того, что ему вместо 15 капель валерианы дали 16". Медикаментозные мероприятия широко варьируют при одной и той же болезни в зависимости от ее формы, стадии, опыта врача в лечении данной болезни и применении данного препарата, да и самый ассортимент медикаментозных воздействий подвержен широкой изменчивости, так как меняется с течением времени оценка эффективности одного и того же медикамента. Во время клинико-анатомических конференций нередко развивались оживленные дискуссии между разными специалистами высокой врачебной компетенции вокруг применения какого-либо медикаментозного средства и общей системы лечения данного больного с высказываниями иногда разных точек зрения на один и тот же метод лечения.

Между тем именно мотивы преднамеренно неправильного лечения были основными в "деле врачей-убийц", а услужливые "эксперты" МГБ угодливо поддерживали версию о неправильном лечении, перекликавшуюся с цитированной записью Чехова в его записной книжке. В медицинских кругах бытует анекдотический эпизод, героем которого якобы был известный ученый-клиницист из Вены — профессор Эппингер. К профессору Эппингеру обратился на частном приеме один пациент, у которого Эппингер обнаружил чрезвычайно тяжелое заболевание. По долгу врача он предупредил больного о неизбежном роковом исходе болезни в течение года. Прошло несколько лет, и Эппингер случайно встретил этого пациента в полном здравии. Он был чрезвычайно удивлен своим неоправдавшимся прогнозом, расспросил больного, кто и чем его лечил и вылечил, и после разъяснения пациента изрек: "Вас неправильно лечили".

Возможно, это — анекдот (хотя компетентные источники утверждают, что этот эпизод действительно был), но в описываемый мной период не было анекдота, который не мог бы быть воплощен в мрачную действительность, в криминальную версию о заведомо неправильном лечении.

Вскрытие трупов, посмертное исследование больного, — традиционная сторона деятельности патологоанатома, идущая из далекой древности. На вооружении патологоанатома в течение длительного периода истории медицины была только его наблюдательность, зоркость его глаз при определении природы болезненного процесса в соответствии со сложившимися представлениями о ней.

Эти представления менялись и продолжают меняться непрерывно и в наше время по мере обогащения методов исследования, внесения в них достижений ряда смежных наук, особенно микробиологии, вирусологии, общей биологии, генетики, и по мере общего технического прогресса. Мощным оружием в руках патологоанатома стал микроскоп, позволяющий в наше время видеть детали составных клеточных элементов организма размером в несколько ангстремов (ангстрем — одна десятая миллимикрона, а микрон — тысячная часть миллиметра), т. е. различать даже молекулы, составляющие клетку. Вооружение микроскопом глаза патологоанатома безгранично расширило познание природы болезней, проникновение в существо структурных изменений, лежащих в ее основе. Точность определения истинной природы болезненного процесса, т. е. точность морфологической диагностики, безмерно выросла, благодаря микроскопу, занявшему такое же, если не большее, место в технической оснащенности патологоанатома, как и секционный нож.

Внедрение микроскопической техники в повседневную работу патологоанатома резко расширило применение биопсий, как чрезвычайно важного приема для уточнения диагностики болезненного процесса у больного человека.

Само название — биопсия — показывает, что речь идет о вырезывании кусочка живой ткани (bios — жизнь), доступной для ножа хирурга, из очага поражения у больного. Вырезанный кусочек ткани направляется патологоанатому для исследования его в микроскопе и определения существа болезненного процесса в этом кусочке. Так производятся биопсии болезненно измененных участков кожи, половых желез и органов мужчины и женщины, полостей рта, носа, уха, частиц опухолей разных органов, лимфатических узлов и т. д. Это делается в тех случаях, когда врачу не ясен характер поражения, а выяснение его необходимо для лечебных мероприятий. В последнее время иногда вместо вырезывания ножом кусочка ткани (хирургическая биопсия) производят насасывание ее шприцем (аспирационная биопсия), и таким образом удается получать материал для исследования и из внутренних органов (печень, селезенка, почки и др.).

Исследование материалов диагностических биопсий, т. е. специально выполненных с диагностической целью, чрезвычайно важная задача, налагающая на патологоанатома большую ответственность. От его заключения, сформулированного в гистологическом диагнозе, зависит общий диагноз болезни и требуемых ею лечебных вмешательств. Так, например, в случаях наличия опухолевого узла в грудной железе женщины необходимо решить вопрос о доброкачественном или злокачественном характере этого узла. В первом случае достаточно удаления такого узла, во втором — необходима радикальная операция (удаление всей железы с мягкими тканями грудной клетки, близлежащих лимфатических узлов, а иногда и удалением яичников — гормональных стимуляторов злокачественной опухоли в грудной железе) с последующей химиотерапией и облучением области операции. Таким образом, от заключения патологоанатома зависит решение жизненно важного вопроса: достаточно ли ограничиться сравнительно безобидной и щадящей операцией или необходимо большое по объему хирургическое вмешательство, наносящее большой физический и моральный ущерб женщине. Сколько за этим в дальнейшем жизненных трагедий, разбитых семей в силу отказа мужа продолжать жизнь с "калекой".

Складывающиеся при этом жизненные ситуации в семье иногда принимают неожиданный характер. Однажды врач-гинеколог, ассистент клиники, принесла мне для исследования готовые препараты биопсии опухоли шейки матки, произведенной в другом лечебном учреждении. Исследовавший эти препараты патологоанатом этого учреждения (по-видимому, малоопытный) дал заключение о злокачественном характере процесса в биопсированном кусочке (рак). Больную направили для радикальной операции (удаление матки со всеми ее придатками) в гинекологическую клинику вместе с гистологическими препаратами, на основании исследования которых был поставлен диагноз рака. Больную подготовили к операции, накануне которой эти препараты были принесены мне для консультации. Не требовалось большого труда, чтобы убедиться в ошибочном диагнозе рака и отвергнуть его. У больной (молодой женщины) был совершенно доброкачественный процесс, для ликвидации которого достаточно было консервативного лечения; больная была назначена к выписке. Спустя несколько дней лечащая эту женщину врач пришла снова ко мне с просьбой дать письменное заключение по этим препаратам. На мой удивленный вопрос, зачем это сейчас понадобилось (разумеется, это заключение было дано), врач рассказала, что муж больной отказывается взять жену домой, настаивает на операции, грозя жалобой на клинику, которая выпускает без операции больную с угрожающей смертью болезнью — раком. Мне показалась подозрительной такая настойчивость мужа, и я посоветовал врачу постараться выяснить причину такой неожиданной реакции мужа: вместо радости от отведенной угрозы страшной болезни он настаивает на наличии ее и требует тяжелой операции. Через несколько дней врач сообщила мне о реальности моих подозрений. Оказалось, что муж (человек не очень высокой культуры и морали), не дожидаясь смерти жены от смертельной в его представлении болезни или от исхода тяжелой операции, позаботился о "преемнице" приговоренной к смерти жены, и "преемница" уже жила в его доме на положении новой жены. Создалась сложная бытовая и, в общем, драматическая ситуация, поводом для которой было ошибочное заключение по биопсии.

Один этот пример показывает, какую огромную ответственность несет патологоанатом при исследовании материала диагностической биопсии, когда за кусочком ткани — судьба человека, зависящая от эрудиции патологоанатома, его опыта и от сознания этой ответственности. Правильно направить руку хирурга или удержать его от ненужной операции — частая и важная задача патологоанатома.

По существующим правилам все ткани и органы, удаленные у человека хирургическим путем, подлежат исследованию патологоанатома. Это делается для проверки правильности клинического диагноза, требовавшего хирургического вмешательства (опухоли органов, воспалительные процессы разной природы и др.). Даже такие частые объекты, как червеобразные отростки (аппендиксы), удаленные по поводу аппендицита, подвергаются гистологическому (микроскопическому) исследованию, которое хотя и изредка, но все же дает неожиданные результаты, наряду с банальными в подавляющем большинстве случаев. Так, иногда за клинической картиной аппендицита скрывается рак червеобразного отростка, требующий специального послеоперационного наблюдения за больным. Об одном грустном событии, явившемся результатом небрежного отношения хирурга к заключению прозектора по исследованному им удаленному аппендиксу и подчеркивающем всю огромную важность изучения операционного материала, расскажу. Однажды при исследовании присланного после операции аппендэктомии материала в нем не было обнаружено червеобразного отростка. Была обнаружена только жировая ткань с явлениями острого воспаления (по-видимому, брыжейка отростка). В заключении, посланном в хирургическое отделение, было обращено специальное внимание хирурга на это обстоятельство, но, как показали дальнейшие события, хирург не придал ему должного значения. Больная была выписана в положенный послеоперационный срок со справкой о том, что ей была произведена операция аппендэктомии (удаления отростка). Спустя 1,5 года эта больная снова поступила в хирургическую клинику с картиной разлитого гнойного перитонита (воспаления брюшины), от которого спасти ее было уже невозможно, она скончалась. При вскрытии было установлено, что источником гнойного перитонита было гнойное воспаление червеобразного отростка, оказавшегося на своем обычном месте (гнойный аппендицит). Стало очевидным, что при первой операции хирург ошибочно удалил вместо отростка связанные с ним ткани и, игнорируя заключение патологоанатома, больную выписал с соответствующей справкой. Когда спустя 1,5 года у больной снова развились явления аппендицита, то врачи, наблюдавшие больную на дому, были введены в заблуждение справкой о перенесенной операции аппендэктомии и наглядным следом последней в виде рубца на брюшной стенке, больная была вследствие этого поздно госпитализирована с роковым исходом. Виновный в этом трагическом событии врач понес моральное наказание, но к жизни жертву его небрежности оно, конечно, не вернуло.

Исследование материалов диагностических биопсий и лечебных операций занимает в работе патологоанатома не меньшее место, чем вскрытие трупов умерших. Патологоанатом держит в своих руках не только труп, но часто и судьбу живого человека. По личному опыту должен сказать, сколько мучительных переживаний нередко доставляет сознание ответственности за эту судьбу, особенно в тех случаях, когда в микроскопической картине биопсии нет ясности для категорического диагноза, и приходится мобилизовывать и всю свою эрудицию, и весь свой личный и литературный опыт, прибегать к консультации со своими коллегами для выяснения правильности суждения.

Я вынужден был осветить роль, значение и место патологоанатома в общей системе лечебной медицины. Это место и это значение далеко не исчерпываются моим описанием. За его пределами — огромная исследовательская работа. Но и из краткого освещения деятельности патологоанатома видно, насколько она сложна, многообразна и полна высокой ответственности. Именно поэтому она требует обширных знаний клинической патологии во всех ее областях, непрерывного накопления опыта. Можно утверждать, что ни в одной медицинской специальности не действует такая широкая система взаимных консультаций, к которой прибегают патологоанатомы в трудных случаях патологоанатомической диагностики.

Я уделил много места вопросам чисто медицинским потому, что ведь само "дело врачей" было не только политической, но и чисто медицинской проблемой в своем существе, находившейся в руках злонамеренных невежд и мерзавцев. Им недоступна была вся сложность объективного анализа и оценки действий врача.

Да они и не стремились к такой объективности. Она им только мешала, как мешала на протяжении всей их деятельности по уничтожению многих представителей технической интеллигенции, выдающихся военных, ученых разных областей науки и вообще массы лучших представителей советского народа и Коммунистической партии.

Примечания:

Ныне НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Оглавление